Thèses de médecine générale en cours de réalisation

 

Ces thèses sont acceptées comme validant le mémoire de DES de médecine générale.

  

 

 Etude des motifs de recours à l’hospitalisation des patients diabétiques de type 2 par les médecins généralistes dans un service de diabétologie.

COUSIN Caroline - Directeur de thèse : DROUMAGUET  Céline

Sujet déposé le : 16/01/2012

Contexte et justification du travail : Le diabète de type 2 est un motif fréquent de consultation en médecine générale. On estime que chaque médecin généraliste suit en moyenne 40 patients diabétiques avec un nombre élevé de consultations  (environ 9/an selon l'etude ENTRED). Il existe très peu de données épidémiologiques sur les motifs de recours aux soins hospitaliers par les médecins traitants.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Pour quels motifs les médecins généralistes ont-ils recours à l’hospitalisation pour les patients diabétiques de type 2 ?

Méthode : Etude observationnelle rétrospective descriptive. Population : 100 patients diabétiques de type 2, consécutifs,  adressés par un médecin généraliste dans le service de diabétologie du CHU Mondor.

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 Désignation de la personne de confiance chez les malades âgés atteints de cancer.

VARNIER Gwénaëlle - Directeur de thèse : Philippe CAILLET

Sujet déposé le : 21/03/2012

Contexte et justification du travail : La loi du 4 mars 2002 institue la notion de personne de confiance qui permet à tout individu majeur de désigner une personne de son choix habilitée à être informée et consultée lorsque le patient se trouve hors d’état d’exprimer sa volonté concernant une décision médicale. Cette désignation de substitut est particulièrement appropriée pour les personnes âgées qui souffrent de pathologies cancéreuses, plus particulièrement en situation évoluée ou de fin de vie, et qui sont parfois isolées socialement. Malgré ces recommandations, il existe peu de données disponibles sur la connaissance de la désignation de la personne de confiance par les personnes âgées.

Questions auxquelles la thèse se propose de répondre : L’objectif  de ce travail est de préciser si la notion de personne de confiance est connue par les malades âgés atteints de cancer et s’ils ont déjà désigné une personne de confiance.

Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective et descriptive,  réalisée à l’aide d’un questionnaire anonyme à choix multiple incluant des questions ouvertes. Ce questionnaire est proposé aux patients de 70 ans et plus pris en charge pour une pathologie cancéreuse, quel que soit le stade d'évolution de la maladie, c’est-à-dire depuis le diagnostic jusqu’au stade palliatif.

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 Conseil minimal au sevrage tabagique par les internes de médecine générale lors de leurs stages ambulatoires de niveau 1 et 2

AMSELLI Axel - Directeur de thèse : Dr ADLER Marion    

Sujet déposé le : 28/09/2012

Contexte et justification du travail : Le tabagisme touche 1,3 milliard de personnes dans le monde en 2011. Il constitue pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) la principale épidémie dont la mort est évitable et considère qu’en 2030, si aucune action n’est menée de façon urgente, plus de huit million de personnes par an mourront d’une complication liée au tabagisme. Par ailleurs, les premiers résultats du Baromètre de sante 2010 montrent une augmentation de la part des fumeurs quotidiens âgés de 15 à 75 ans en France (27,3 % en 2005 vs 29,1 % en 2010). La proposition et l’aide au sevrage tabagique se placent donc actuellement comme une priorité en matière de prévention. De plus, dans le rapport National ITC (« International Tobacco Control ») France, 73% des fumeurs ont répondu envisager arrêter de fumer, et 38% avait l’intention de le faire dans les six mois à venir . Le conseil minimal se place comme le premier moyen de prévention du tabagisme. La formation des internes dans ce domaine est donc une priorité. Cependant, aucune étude n’évalue l’état de la pratique et le ressenti des internes quant à la pratique du conseil minimal à l’arrêt du tabac.

L’objectif de cette thèse est d’évaluer la pratique du conseil minimal par les internes de médecine générale en stages ambulatoires de niveau 1 et 2.

Méthode : étude épidémiologique analytique descriptive rétrospective qualitative.

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 Qu’est-ce qu’un ECG normal en médecine générale ?

LOEUILLET Christine - Directeur de thèse : MC ROBIN Florence

Sujet déposé le : 17/12/2012

Contexte et justification du travail : L’électrocardiogramme (ECG) est systématique à la visite d’incorporation dans l’armée. Dans le milieu civil, l’ECG chez l’adulte jeune (18-25 ans) asymptomatique est rarement réalisé. Il n’est actuellement recommandé qu’au cours d’une visite de non contre indication à la pratique du sport en compétition. Quelles sont les pathologies cardiaques du sujet jeune ? On cherche en réalité à déceler des pathologies chroniques ou aiguës potentiellement responsables de mort subite à l’effort. Cardiomyopathie, canalopathies, anomalies de conduction, myocardites etc… Une grande partie de ces pathologies sont décelables à l’ECG de repos. Une nouvelle promotion de polytechniciens compte 400 élèves âgés de 18 à 25 ans. Autant d’ECG de repos qui n’auraient pas été réalisés dans le milieu médical civil. L’intérêt de ce travail est de voir combien et quels types d’anomalies électrocardiographiques ont pu être relevées lors de l’interprétation par les médecins de Polytechnique, puis de relire les ECG avec un arbre décisionnel afin de voir si des ECG anormaux n’ont pas été décelés.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Sur quels critères peut-on parler d’ECG « normal » chez un sujet jeune en médecine générale ?

Méthode : La population étudiée est une promotion de 400 élèves admis à Polytechnique en juillet 2011 (interprétation n°1). Les ECG ont été réalisés et analysés par les médecins de Polytechnique. Recueil de cette première analyse des ECG et des caractéristiques de la population. Réalisation d’un arbre décisionnel pour la lecture de l’ECG, corrigé par un cardiologue. Relecture des ECG avec l’arbre décisionnel par l’interne de médecine générale (interprétation n°2). Relecture des ECG par un cardiologue sans arbre décisionnel (interprétation n°3). Comparaison interprétations 2 et 3. Concordance arbre/cardiologue. Comparaison interprétations 1 et 2. Apport d’un arbre décisionnel ?

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 Aidants naturels des patients déments 

RENARD Camille - Directeur de thèse : Guillaume Coindard

Sujet déposé le : 23/01/2013

Contexte et justification du travail : En France au sujet des aidants naturels : 60 % malades atteints de MA vivent à domicile ; 70 % des aidants passent plus de 6h/J à s’occuper des personnes malades, 72 % des aidants sont des époux/épouses, 74 % des aidants vivent à domicile avec le malade, 59 % des aidants sont des femmes. Chez plus de 60 % des aidants, surmortalité dans les 3 ans suivant début des soins.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quelles sont les attentes des aidants naturels des patients déments vis-à-vis de leur médecin traitant. Hypothèses au vue de la bibliographie : Information sur la maladie et sa prise en charge ; aspect matériel et organisation ;  parler de soi-même ; organisation pour avoir plus de temps libre.

Méthode : Etude qualitative avec une dizaine d’entretiens individuels. Essai d’homogénéité sociale centrée sur la population cible des aidants en général. Enregistrement et retranscription de l’entretien de groupe. Analyse du contenu des entretiens pour faire ressortir plusieurs hypothèses de réponse.

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 Les sources d’informations des patients ayant une HTA essentielle isolée et traitée, âgés de 18 à 75 ans, concernant les règles hygiéno-diététiques préconisées dans le cadre de leur HTA.

DINH Lucie - Directeur de thèse : François Mindus

Sujet déposé le : 23/05/2013

Contexte et justification du travail : L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. D’après l’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS) 2006-2007, la prévalence de l’HTA en France métropolitaine chez les adultes âgés de 18 à 74 ans était de 31%. Seule la moitié (52.2%) des adultes hypertendus étaient au courant de leur HTA. Parmi les hypertendus connus, la majorité (82%) était traitée par des médicaments antihypertenseurs. Et parmi les hypertendus traités, seule la moitié (50.9%) d’entre eux étaient contrôlés. De ce fait, malgré une augmentation des prescriptions d’antihypertenseurs, l’HTA reste insuffisamment diagnostiquée, traitée et contrôlée en France. Il est démontré que la seule mise en œuvre de règles hygiéno-diététiques (RHD), en particulier si elles sont combinées entre elles, contribue à abaisser de façon significative et durable la pression artérielle chez tous les individus, notamment ceux qui sont hypertendus. Elles doivent donc faire partie intégrante de la prise en charge de tout patient hypertendu, même traité médicamenteusement. Cependant, ces RHD sont difficiles à mettre en place, et la plupart des patients concernés par ces RHD ne les suivent pas. Une insuffisance de connaissances des patients ne peut expliquer  à elle seule cette observance modeste qui n’augmente pas, y compris après avoir amélioré le niveau de connaissances des patients concernant les RHD par des séances d’éducation à ces RHD. De plus, même les patients ayant réussi à changer leurs habitudes de vie et à mettre en pratique ces RHD ne parviennent pas, dans la plupart des cas, à les maintenir sur le long terme. Peu d’études ont évalué  les meilleures approches possibles pour inciter les patients à adopter ces RHD, mais il existe des propositions de techniques de conseil, destinées aux professionnels de santé, qui suggèrent notamment d’encourager les patients dans leur démarche, de renforcer leur motivation et leur engagement, et d’adapter leurs conseils au mode de vie et au degré de préparation au changement de chaque patient. Il existe actuellement de nombreuses autres sources d’informations médicales, en plus du médecin traitant, qui permettent aux hypertendus d’acquérir par une démarche autonome des connaissances sur leur maladie et ses traitements, ou bien de les consolider.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quelles sont les sources d’informations principalement utilisées par les patients âgés de 18 à 75 ans, traités pour une HTA essentielle isolée, concernant les règles hygiéno-diététiques (RHD) préconisées dans l’HTA ? Pourquoi les ont-ils choisies ? 2/Les patients cherchent-ils d’autres sources d’informations que leur médecin traitant ? Le cas échéant, pourquoi ? 3/Ont-ils compris, retenu et appliqué ces informations sur les RHD ? Sinon, pourquoi ?

Méthode : Type d’étude : étude qualitative menée par entretiens individuels semi-dirigés

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 Communication médecin généraliste – médecin urgentiste dans le cadre de l’envoi d’un patient aux urgences.

DESANGLES Mélanie - Directeur de thèse : Michel Arnould

Sujet déposé le : 11/06/2013

Contexte et justification du travail : De nombreuses publications ont étudié le contenu des lettres d’admission au SAU, confrontant celui-ci aux attentes des médecins urgentistes : devant la nécessité d’échanger des informations pertinentes pour optimiser la prise en charge du patient, la création d’une lettre type est souvent suggérée. Seules deux publications ont étudié la mise en application de ces courriers-type : l’une comparant des données fournies par les courriers des médecins généralistes avant/après standardisation par analyse rétrospective aux urgences , l’autre ciblant les généralistes de SOS médecins de Grenoble. Il n’y a pas eu d’étude véritable auprès des médecins généralistes étudiant la pertinence, la faisabilité et l’acceptabilité à l’usage d’une lettre-type du médecin généraliste à l’urgentiste.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : L’utilisation de critères standardisés dans une lettre adressée par le médecin généraliste au médecin urgentiste est-elle pertinente/ acceptable/ faisable pour les médecins généralistes dans leur pratique quotidienne ? Quels sont les freins et les leviers à son utilisation ?

Population : médecins généralistes membres de la Société Française de Médecine Générale. Méthode : Dans un premier temps, rédaction du courrier standardisé à partir des données de la littérature et expertise de celui-ci par une société savante, la SFMG. Dans un second temps  envoi du courrier standardisé aux médecins généralistes pour sa mise en application au cabinet. Dans un troisième temps, questionnaire sur la mise en pratique (ou non) de ce courrier standardisé : facteurs favorisants, freins et leviers avec étude de la pertinence/acceptabilité/faisabilité. Bonus à discuter : Focus groupe auprès de quelques groupes de pairs pour affiner les ressentis des médecins généralistes.

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Influence de la vitaminothérapie par voie parentérale chez les patients alcoolique chronique en sevrage, présentant un syndrome de Gayet Wernicke. Etude quantitative dans un centre de rééducation digestive.

HO HIO HEN Nathalie - Directeur de thèse : Dr CAMPILLO

Sujet déposé le : 27/06/2013

Contexte et justification du travail : 12% de la population française consomme quotidiennement de l’alcool, soit près de 5 millions d’adultes. Les complications sont multiples : neurologique, hépatique, cardio-vasculaire mais aussi sociale. L’encéphalopathie de Gayet Wernicke(GW) est une des complications neuropsychiatriques liée à une carence en vitamine B1 ou thiamine, essentiellement rencontrée  chez les alcoolo-dépendants mais bien souvent sous diagnostiquée. La prévention de ce syndrome doit être systématique,  par l’apport de vitamine per os, en absence de symptôme (recommandations HAS 1999). Le traitement de ce syndrome repose sur une vitaminothérapie par voie entérale de courte durée puis, per os. La posologie et la durée du traitement ne sont pas clairement définies ; la vitamine B1 est en effet mal absorbée par voie orale (seulement 3% est absorbé), et il est possible qu’une supplémentation per os ne soit pas efficace.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quel degré d’amélioration  sur les fonctions cognitives apporte une supplémentation parentérale de thiamine durant 4 semaines chez des patients alcoolo-dépendants  hospitalisés, présentant des  manifestations neurologiques évocateur d’un syndrome de Gayet Wernicke?

Méthode : Population étudiée : patients alcoolo-dépendants en sevrage dans un SSR., présentant des troubles cognitifs  associés ou non à d’autres manifestations neurologiques évocateurs d’un syndrome de Gayet Wernicke . Méthode : Evaluation des fonctions cognitives par des tests neuropsychologiques ( Montreal Cognitive Assesment)  en début de sevrage et après quatre semaines de supplémentation vitaminique par voir parentérale (IV ou IM). Critère de jugement : Modification du Montreal Cognitive Assessment après 4 semaines d’hospitalisation.

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 Implication des professionnels de santé dans l’éducation thérapeutique de l’enfant asthmatique et participation au réseau ville hôpital. Enquête auprès des médecins généralistes, pneumologues, pédiatres, PMI, kinésithérapeutes et pharmaciens du bassin de population de l’école de l’asthme de Melun.

LESOURD Laura - Directeur de thèse : Dr Isée BREANT

Sujet déposé le : 09/07/2013

Contexte et justification du travail : L’asthme, pathologie inflammatoire bronchique représente la maladie chronique la plus fréquente chez les enfants et adolescents en France (avec une prévalence en augmentation depuis les années 1980 variant de 10 à 20% selon les régions et tranches d’âges). Différentes enquêtes indiquent que de nombreux enfants asthmatiques ne suivent pas le traitement qui leur est prescrit. Au-delà des prescriptions, il importe donc aussi d’aider le malade et son entourage à bien connaitre et comprendre les mécanismes et causes de sa maladie. La HAS a édité en 2002 des recommandations de bonne pratique pour l’éducation thérapeutique de l’enfant asthmatique qui ont pour objectif d’aider l’enfant et ses parents à acquérir et maintenir des compétences permettant une gestion optimale de la vie de l’enfant avec sa maladie. Elle peut être soit individuelle menée par le médecin généraliste, le pédiatre ou la PMI en lien avec d’autres professionnels de santé comme les kinésithérapeutes ou pharmaciens, soit collective dans des structures éducatives comme les écoles de l’asthme. Toutefois les professionnels de santé médicaux et paramédicaux sont actuellement peu familiarisés avec le concept même d’éducation thérapeutique et avec les méthodes mises en œuvre par le réseau ville-hôpital.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quelle est l’implication des professionnels de santé dans l’éducation thérapeutique de l’enfant asthmatique ? Quelle est leur représentation des actions éducatives mises en œuvre dans le cadre du travail en réseau ville hôpital telle que l’école de l’asthme de Melun ?

Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle prospective quantitative à visée évaluative réalisée via un questionnaire auprès des médecins généralistes, pédiatres, pneumologues, PMI, kinésithérapeutes et pharmaciens de 4 communes (Melun, Savigny le temple, Dammary les lys, Le Mée sur seine). Tous les modes de recueil de réponses seront utilisés (courrier, mail, téléphone, visite). Le questionnaire est anonyme. Il ne contient que des questions à choix binaire. Il est personnalisé selon l’interlocuteur (médecins, PMI, pharmaciens, kinésithérapeutes) Il est structuré en deux parties : la première partie détermine l’implication des professionnels de santé dans l’éducation thérapeutique de l’enfant asthmatique à travers des questions pratiques telles que le temps passé par consultation à l’éducation thérapeutique, le mode d’information donnée, l’explication de l’utilisation des sprays…) La seconde partie évalue leur connaissance de l’école de l’asthme de Melun et leur perception des actions éducatives délivrées par celle ci.

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 Evaluation des connaissances des sujets retraités, consultant en cabinet de médecine générale, concernant les règles hygiéno-diététiques du sommeil, et impact sur la consommation de somnifères.

CROIZER Ophélie - Directeur de thèse : Pr BOCQUET Patrick

Sujet déposé le : 04/09/2013

Contexte et justification du travail : Directement corrélées au vieillissement de la population, la fréquence et la chronicité d’utilisation des somnifères sont aujourd’hui un véritable problème de santé  publique. Les médecins généralistes sont les premiers acteurs concernés par ce problème, l’insomnie étant un motif de consultation très fréquent. Suite à mon stage de gériatrie, j’ai été surprise de constater à quel point la consommation d’hypnotiques était fréquente chez la personne âgée avec une utilisation chronique remontant à de nombreuses années, et un degré d’attachement très important à la substance. De plus il est très difficile de sevrer une personne d’une consommation chronique d’hypnotique, d’où l’importance d’éduquer le patient aux règles de bonne hygiène du sommeil avant qu’il n’ait recours aux somnifères. Les troubles du sommeil nocturne chez le sujet âgé ont un impact important sur la qualité de vie avec une augmentation de la somnolence diurne responsable d’une augmentation des accidents domestiques et routiers, des chutes… mais aussi des troubles de l’attention, des troubles de l’humeur, une augmentation de la pression artérielle, du diabète, du poids et une diminution de l’espérance de vie. La prévalence des troubles du sommeil augmente chez les sujets âgés pour des raisons multifactorielles (modifications physiologiques, polypathologies, polymédication…), entrainant un accroissement de la consommation de somnifères (prescrits ou automédication), responsable de dépendance et d’effets indésirables diurnes potentiellement graves, semblables aux conséquences de l’altération du sommeil (somnolence, chutes, accidents, troubles de mémoire…), ainsi que des dépenses de santé importantes. Avec l’âge on assiste à des modifications physiologiques du sommeil (diminution de la durée du sommeil nocturne, diminution de sommeil profond, réveils plus fréquents…) qui est perçu comme plus léger et fragmenté, expliquant l’augmentation des plaintes d’insomnie chez les séniors. En revanche, le délai d’endormissement ne devrait pas être modifié avec l’âge. Seule ou associée à une autre cause, une hygiène de sommeil inadéquate est souvent responsable de troubles du sommeil. Les règles de bonne hygiène du sommeil sont donc essentielles au traitement de l’insomnie et permettent une amélioration durable du sommeil mais elles supposent un effort de la part du patient, une remise en cause des ses habitudes. La retraite est un tournant de la vie où débarrassé des rythmes de travail contraignants (et le plus souvent départ des enfants du foyer), le sénior possède du temps pour s’occuper de soi et de sa santé. C’est l’occasion idéale pour modifier ses habitudes et optimiser ses chances de  « bien dormir », axe essentiel pour « bien vieillir » (concept du « vieillissement réussi »).

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Les patients retraités consultant en ambulatoire connaissent-ils les règles hygiéno-diététiques du sommeil et cela a-t-il un impact sur la consommation de somnifères ?

Méthode : - Population étudiée : ensemble des sujets retraités, dont l’autonomie est préservée, consultant dans 2 cabinets de médecin générale. - Objet : étude épidémiologique descriptive transversale. - Objectif principal : évaluer le niveau de connaissance des règles hygiéno-diététiques du sommeil chez les patients retraités, à l’autonomie préservée, consultant en ville. - Objectif secondaire : impact du niveau de connaissance sur la consommation de somnifères (hypnotiques et autres).

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 Paiement à la performance: le point de vue de médecins généralistes en Ile de France

ASSEMAT Laura - Directeur de thèse : Jean-Paul HAMON

Sujet déposé le : 11/10/2013

Contexte et justification du travail : Inspirée du modèle britannique et américain, la convention médicale signée en juillet 2011 met en place une nouveauté: un dispositif facultatif de paiement sur objectifs de santé publique: le paiement à la performance. Cette convention fut signée par la caisse nationale d assurance maladie et les principaux syndicats de médecins libéraux. La première prime annuelle était prévue pour avril 2013 avec un maximum de 9100 euros. Quatre types d indicateurs sont proposés: cliniques, de prévention et de santé publique, d'organisation du cabinet et d'efficience. Etudier les problématiques éthiques induites par le paiement à la performance, les intérets et les limites de ce type de paiement.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quel est le point de vue de médecins généralistes en Ile de France sur le paiement à la performance, après plus d'un an après sa mise en place ?

Méthode : Enquete qualitative par entretiens semi-directifs d'une vingtaine de minutes de quinze médecins généralistes d Ile de France entre juin et septembre 2013 de département, age et patientèle variés, anonymisés.

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Prise en charge de la neurocysticercose : conditions de diagnostic et pratiques thérapeutiques. Etude épidémiologique des cas entre 2002 et 2012 dans quatre hôpitaux parisiens

Juliette LEPLAE - Directeur de thèse : DOURNON Nathalie

Sujet déposé le : 25/11/2013

Contexte et justification du travail : La neurocysticercose, affection parasitaire causée par Taenia Solium, est la pathologie parasitaire du système nerveux central la plus répandue dans le monde. C'est la première cause d'épilepsie secondaire en Amérique Centrale et Amérique du Sud, en Asie du Sud et du Sud-Est, ainsi qu'en Afrique Sub Saharienne. Il s'agit d'une affection endémique dans de nombreux pays en voie de développement et fait partie de la liste des "Neglected Tropical Diseases" établie par l'OMS. Du fait de l'actuelle augmentation des flux migratoires et de l'essor du tourisme, la neurocysticercose peut être considérée comme étant un problème de santé publique émergent dans les pays industrialisés: notamment au sein de communautés ou les conditions d'hygiène sont insuffisantes et ou la transmission interhumaine du taenia peut être observée même en l'absence de voyage en zone d'endémie. Une recrudescence de cas de neurocysticercose a ainsi été constatée aux Etats Unis, ainsi qu'en Europe notamment en Espagne et au Portugal durant les 30 dernières années.La neurocysticercose étant une pathologie grave et évitable, il est important d'en prendre davantage conscience. Il s'agit d'une pathologie mal connue, souvent diagnostiquée avec retard du fait de sa méconnaissance, de sa symptomatologie variée, de critères diagnostiques complexes, et dont le traitement fait actuellement l'objet de controverses

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Cette étude se propose d’analyser les facteurs influençant le délai de diagnostic  et la prise en charge thérapeutique des patients atteints de neurocysticercose à partir des cas diagnostiqués entre 2002 et 2012 au sein des hôpitaux Bichat Claude Bernard, la Pitié Salpétrière, Avicennes, et le Centre Hospitalier de Saint Denis.

Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective avec recueil des données cliniques, histologiques, et radiologiques disponibles de tous les dossiers de patients atteints de neurocysticercose documentée, sélectionnés sur la base de données des résultats des laboratoires de parasitologie entre 2002 et 2012 (résultats sérologiques: ELISA, Immuno Western Blot).

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 Impact d’une campagne d’information sur le dépistage de Chlamydia Trachomatis dans un centre de planification familiale parisien 

Daphnée MONTAY - Directeur de thèse : Jacky NIZARD

Sujet déposé le : 09/01/2014

Contexte et justification du travail : L’infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis est un problème de santé publique. En effet cette infection, très souvent asymptomatique, est responsable de complication génitale à long terme chez la femme : GEU, stérilité tubaire, infections génitales hautes… Devant ce constat, l’ANAES a remis à la Direction Générale de la Santé un rapport recommandant le dépistage systématique opportuniste des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis dans les populations à risque, en particulier celles des CPEF (centres de planification et d’éducation familial). Les membres du centre de planification familiale de la Pitié Salpêtrière sont conscients de cet enjeu de santé publique et le travail que je me propose de réaliser s’inscrit dans une volonté d’amélioration des pratiques professionnelles du service. Qu’en est-il du dépistage de Chlamydia trachomatis au sein de CPEF avant l’intervention ? Le dépistage est-il systématiquement réalisé dans la population à risque qui fréquente le centre ? Quelle méthode est utilisée pour le dépistage ? Tous les résultats sont-ils analysés? Les infections sont-elles reconnues et traitées ? Quel traitement utilise-t-on ?

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quel est l’impact d’une campagne d’information sur le dépistage de Chlamydia Trachomatis au sein d’un CPEF Parisien ?Hypothèse : Une campagne d’information concomitante des patients et des professionnelles permet d’augmenter le nombre de femmes traitées pour cette IST.

Méthode : Il s’agit d’une étude « avant/après ». La population étudiée est définie par l’ANAES comme population à risque : les femmes de moins de 25 consultant au CPEF de la Pitié Salpêtrière. Durée de l’étude : l’analyse des données se fera sur 4 mois avant intervention et 4 mois après l’intervention correspondant à un échantillon estimé à 200 prélèvements au total. Nous avons choisi comme critère de jugement principal : la prescription d’un traitement efficace de l’infection à Chlamidia car il s’agit du but du dépistage. Le contrôle de la guérison n’étant pas recommandé. Les données recueillies comportent : des données épidémiologiques (âge, activité professionnelle), des données médicales : contraception, symptômes et des données biologiques : type de prélèvements, résultats etc. L’intervention doit être précisée mais consistera en la réalisation d’un protocole écrit pour les professionnels de santé exerçant au CPEF, d’une information par mail, d’une information écrite dans les différents lieux de consultation (affiche, note sur bureau d’ordinateur) et d’une information patient par le biais d’une campagne d’affichage dans la salle d’attente 

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 Quels sont les déterminants de l'acceptabilité et du refus de la vaccination contre le papillomavirus humain chez les parents des jeunes filles de 11 à 14 ans ?

ARRETO Anne-Sophie - Directeur de thèse : Bertrand VANZO

Sujet déposé le : 24/01/2014

Contexte et justification du travail : En France, depuis 2007, deux vaccins contre le papillomavirus humain sont disponibles :le vaccin quadrivalent Gardasil® qui protège contre les papillomavirus 6, 11, 16 et 18, ces 2 derniers étant responsables de 70% des cancers du col et de la moitié des lésions précancéreuses; et le vaccin Cervarix® qui protège contre les papillomavirus 16 et 18. Le Haut Conseil de la santé publique rappelle que la vaccination HPV est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV. Il recommande, depuis avril 2013, la réalisation de cette vaccination entre les âges de 11 et 14 ans. Malgré une efficacité et un profil de tolérance confirmés par plusieurs études combinées, seulement environ un tiers des jeunes filles concernées par la recommandation relative au vaccin HPV ont été complètement vaccinées en France. Si les médecins sont favorables à cette vaccination, le rôle des parents dans la décision de vacciner leur enfant reste primordial. Il est donc important de prendre en compte leurs convictions et leurs opinions vis à vis de  cette mesure. L'objectif de cette étude est donc de connaître les déterminants de l'acceptation et du refus de la vaccination anti HPV chez les parents des jeunes filles concernées.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quels sont les déterminants de l'acceptabilité et du refus de la vaccination contre le papillomavirus humain chez les parents des jeunes filles de 11 à 14 ans?

Méthode : La population étudiée sera constituée des parents des jeunes filles de 11 à 14 ans révolus, recrutés dans 3 collèges d'Ile de France. Un questionnaire leur sera distribué avec la participation de l'infirmière scolaire.

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 La cigarette électronique est-elle efficace pour arrêter de fumer ?

Myriam COMPTE - Directeur de thèse : Patrice MARIE

Sujet déposé le : 06/02/2014

Contexte et justification du travail : Depuis la commercialisation de la cigarette électronique en France en 2007, le « vapotage » séduit de plus en plus d’adeptes en France pour essayer d’arrêter de fumer. En Aout 2013, Il existait en France 1500000 français utilisant l’e-cigarette soit une progression d’environ 15% par mois depuis début 2012. Parallèlement la consommation de tabac a chuté de 9% au premier semestre 2013 par rapport à 5% en 2012.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : l’utilisation de la cigarette électronique est t’elle efficace pour  arrêter de fumer ? L’objectif qui en découle est d’identifier les points positifs et les freins à sa consommation.

Méthode : Etude prospective descriptive menée durant le stage chez le praticien de niveau 2 chez des fumeurs ayant utilisé la cigarette électronique pendant au moins 3 mois, âgés de 18 à 65 ans

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 Etat des lieux sur la connaissance des méthodes contraceptives chez les femmes de plus de 40 ans

Stéphanie PORNET  - Directeur de thèse : Magali BROUDER

Sujet déposé le : 06/02/2014

Contexte et justification du travail : Les méthodes contraceptives disponibles en France sont variées mais à partir de 40 ans la prescription d’une contraception doit tenir compte des pathologies associées à l’âge. En effet, même si l’âge n’est pas à lui seul une contre-indication, les risques cardio-vasculaires, métaboliques, thrombo-emboliques et carcinologiques sont plus fréquents à cet âge et doivent être évalués avant la prescription de certaines méthodes contraceptives. La mise en place d’une contraception adaptée est nécessaire jusqu’à la ménopause car même si la fertilité diminue à 40 ans, le risque de grossesse est toujours présent et comporte des risques obstétricaux et fœtaux plus importants. De plus, le nombre de grossesses non désirées menant à une IVG reste encore important. Les IVG chez les femmes de 40 à 49 ans représentent 6,4% des IVG en France en 2010 dont 5,7% pour la tranche d’âge 40 à 44 ans. Ce taux est supérieur à celui des 15-17 ans qui représente 4,9%.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quelles informations concernant les méthodes contraceptives disponibles les femmes de plus de 40 ans retiennent-elles?

Méthode : Etude prospective descriptive à l’aide de questionnaires distribués dans un cabinet de médecine générale, composé de trois médecins généralistes, dans le 78, chez toutes les femmes entre 40 et 55 ans venant en consultation.

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 Quelles sont les connaissances sur les règles hygiéno-diététiques des patients hypertendus traités ?

LEWI Charlotte - Directeur de thèse : Dr CARUANA

Sujet déposé le : 03/03/2014

Contexte et justification du travail : Dans la prise en charge de l'hypertension artérielle, les recommandations mettent l'accent sur les règles hygiéno-diététiques en visant une réduction pondérale, une limitation de la consommation de sel et d’alcool, l'arrêt du tabac, une consommation de fruits et légumes ainsi qu'une activité physique régulière. La bonne compréhension et l'application de ces mesures correspondent pour les patients hypertendus modérés à la première étape de prise en charge avant le recours au traitement médicamenteux, sans retarder celui-ci chez les patients avec un risque cardio-vasculaire élevé. Ces modifications du mode de vie permettent également une optimisation de l'efficacité des traitements chez les patients hypertendus traités, avec notamment un effet dose dépendant démontré de la consommation en sel sur la réduction des chiffres de pression artérielle. Le médecin généraliste peut être le premier interlocuteur dans l'éducation des patients sur l'hypertension et ses règles hygiéno-diététiques, ainsi que sur la mise en route des premiers traitements médicamenteux. Certaines mesures non médicamenteuses essentielles peuvent s'avérer mal connues par les patients comme la consommation d'aliments riches en potassium, la relaxation, ou l'éviction de certains médicaments.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : L'objectif principal de ce travail est d'évaluer le niveau de connaissances des mesures non médicamenteuses propres aux patients hypertendus traités suivis en cabinet de médecine générale, pour identifier secondairement les mesures non médicamenteuses nécessaires à renforcer dans le suivi au long cours des patients traités ou non.

Méthode : L'étude se déroulera dans 4 cabinets de médecine générale située en zone urbaine. Les patients hypertendus traités depuis plus de 3 mois seront consécutivement sondés sur la base d'un auto-questionnaire avant ou après la consultation. Une première partie de l'auto-questionnaire regroupera des questions sur le profil des patients sondés. Les items seront ensuite basés sur 4 axes référencés dans les recommandations française de prise en charge de l'hypertension artérielle: l'alimentation, l'activité physique, la consommation tabagique et d'alcool. En cas d'impossibilité d'auto-remplissage du questionnaire les patients ne seront pas inclus dans l'étude. Les modalités de réponses établies associeront des formulations qualitatives de reconnaissance ou ordonnées établies avec un contenu basé sur les recommandations et différents travaux basés sur ce sujet.

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 La compréhension de la notion de compétence chez les internes en médecine générale à la faculté Paris-Sud. Illustration par la compétence « être capable de prendre une décision en situation d’incertitude »

BIDEAU Camille - Directeur de thèse : Pascale ARNOULD

Sujet déposé le : 06/03/2014

Contexte et justification du travail : La formation actuelle des internes en médecine générale est basée sur une approche par compétences. À la faculté Paris-Sud, la validation du DES de médecine générale repose entre autre sur l’examen attentif du portfolio qui regroupe les traces d’apprentissage, elles même devant retracer l’acquisition de compétences. Aujourd’hui aucun état des lieux n’a été fait sur la compréhension de cette notion de compétence par les étudiants de Paris-Sud.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quel est l’état des lieux de la compréhension du concept de compétences chez les internes en 3ème année de DES de médecine générale à faculté Paris-Sud ? Illustration par la compétence « être capable de prendre une décision en situation d’incertitude ».

Méthode : Focus groupe initial avec 6 à 8 étudiants de T2/T3 permettant l’élaboration d’un questionnaire, proposé ensuite à l’ensemble des étudiants en T3.

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 Utilisation par les médecins généralistes du Guide prescription & rein (GPR) chez les patients porteurs d’une  maladie rénale chronique.

 

RIVIERE Laura - Directeur de thèse : ARNOULD Pascale

Sujet déposé le : 18/03/2014

Contexte et justification du travail : La Maladie rénale chronique (MRC) toucherait aux USA environ 12% de la population et 40% des plus de 70 ans. En France on estime la prévalence de la maladie rénale chronique à 10%. Le rein est particulièrement exposé à la toxicité des médicaments d’autant plus en cas de MRC. La MRC oblige à une adaptation des doses médicamenteuses en fonction du stade de la MRC déterminé par le débit de filtration glomérulaire du patient (DFG) calculé selon la formule du modification of diet in renal disease (MDRD). L’information apportée par les logiciels d’aide à la prescription (Vidal, Banque Claude Bernard) embarqués sur les logiciels médicaux utilisés en médecine générale  reste assez peu précise pour ce qui est de l’adaptation des doses au DFG. Le site GPR (www.sitegrp.com) développé par le service ICAR, créé en 1999 par le Pr. Gilbert Deray et le Dr. Vincent Launay-Vacher est un service de conseils et d’aide à la prescription des médicaments chez le patient insuffisant rénal. Il permet le calcul du DFG et une adaptation de la prescription médicamenteuse dans le cas de la maladie rénale chronique.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : « Quelle est l’utilisation des outils du site GPR par les médecins généralistes pour adapter leur prescription médicamenteuse à la fonction rénale des patients présentant une maladie rénale chronique ? »

Méthode : - Population étudiée : Médecins généralistes - Objet : Le site gpr : www.sitegpr.com - L'analyse statistique sera essentiellement descriptive à travers 2 études : 1) Analyse des statistiques du site 2) Analyse des réponses du questionnaire envoyé aux médecins qui ont reçu la formation sur la maladie rénale chronique à la SFMG.

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 La polémique sur les pilules de 3e et 4e génération a-t-elle modifié l’usage de la contraception ?

 

Maud POTEL - Directeur de thèse : Patrice MARIE

Sujet déposé le : 18/03/2014

Contexte et justification du travail : Victime d'un accident vasculaire cérébral qu'elle impute à une pilule de 3e génération, une patiente de 25 ans porte plainte au pénal en décembre 2012. Depuis la vente de ces pilules de 3e et 4e a chuté de 52% en France. Par ailleurs, les autorités sanitaires en France ont suspendu, en mars 2003, l'autorisation de ce traitement anti-acné, généralement prescrit en tant que pilule contraceptive, et responsable de quatre décès en 25 ans. Le Comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l'Agence européenne du médicament a conclu que le rapport bénéfice/risque de Diane 35 et de ses génériques est positif, à condition que certaines mesures soient prises pour minimiser les risques thromboemboliques et elle est de nouveau sur le marché depuis février 2014.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : « la polémique née en France en décembre 2012 à propos des pilules de 3e et 4e génération et de la pilule Diane a-t-elle eu un impact sur la contraception des patientes ? »

Méthode : Etude prospective descriptive menée durant le stage chez le praticien de niveau 1 chez les femmes de 18 à 50 ans.

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 Facteurs prédictifs de survenue des complications du pied diabétique

 

CHABAY Simon - Directeur de thèse : Guillaume Charpentier

Sujet déposé le : 29/04/2014

Contexte et justification du travail : La France via la HAS avec le concours de l’ALFEDIAM s’est fixé l’objectif d’un dépistage et d’une prévention organisée de la survenue de complications du pied diabétique. Au niveau international l'identification des patients à risque repose sur 5 scores dont les stratifications sont discutables et non consensuelles. En l’absence de données françaises sur le sujet, le score dit de « l’International Working Group of Diabetic Foot (IWGDF) » fait autorité. Une gradation du risque podologique à deux ou trois permet de prédire la survenue d'ulcère avec une bonne sensibilité mais une spécificité laissant à désirer ; l'inconvénient de cette méthode est de passer sous silence le significatif apport de divers outils cliniques simples en pratique courante. Une sensibilité vibratoire altérée mesurée semi quantitativement sur l’interphalangienne distale à la face dorsale de l’hallux à l'aide d’un diapason gradué de 128 Hz est prédictive de survenue d'ulcère. En l'absence de données suffisantes aucun score ne recommande encore l'usage du diapason gradué : les rapports d'une sensibilité vibratoire altérée au diapason gradué avec la survenue d'ulcères sont mal connus. Une étude basée sur les scores actuels enrichis du diapason gradué permettrait d'apporter des éléments de réponse.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Est-il possible de quantifier d’une manière simple le risque d’ulcération des pieds d’une part, d’amputation d’autre part, chez les diabétiques en s’appuyant sur une base de donnée hospitalière du Centre Hospitalier Sud Francilien ? En quoi l'usage du diapason gradué (128 Hz) peut-être intéressant et plus discriminant que le monofilament (10g Semmes-Weinstein) pour prédire la survenue d’ulcère ou d’amputation chez les diabétiques ?

Méthode : Étude sur une base de données informatique au format MySQL de plusieurs milliers de patients. Données de consultations hospitalières de diabétologie du Centre Hospitalier Sud Francilien. Données renseignées sur une dizaine d’années.

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 Attentes des médecins généralistes et limites à la prescription de l’Hospitalisation A Domicile (HAD)

 

LEUNG Inès - Directeur de thèse : BERTHOUMIEU Audrey

Sujet déposé le : 30/04/2014

Contexte et justification du travail : L’hospitalisation à domicile (HAD) a pour vocation la prise en charge sur leur lieu de vie de malades atteints de pathologies graves, aigues ou  chroniques. Elle assure une prise en charge globale et coordonnée du patient à son domicile en lui offrant la possibilité d’une meilleure qualité de vie dans son environnement habituel. Constituant une alternative à l’hospitalisation conventionnelle, elle propose un système d’organisation des soins gradués entre la ville et l’hôpital, coordonné par le médecin traitant. En effet, son rôle est central et primordial au suivi des patients. Cependant, il n’est à l’origine que de 5% des demandes d’HAD et plus de la moitié des médecins interrogés ne connaissent pas cette possibilité d’admission directe. Le soin à domicile est un droit de plus en plus revendiqué par notre société et l’HAD est une offre dans le parcours de soins favorisant le maintien à domicile.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Quelles sont les attentes des médecins généralistes vis-à-vis de l’HAD et quelles sont les limites à cette prescription ?

Méthode : Étude qualitative descriptive par entretiens semi-structurés (questions à réponses ouvertes). Recueil de données verbales (enregistrements après accord des interviewés) qui seront intégralement retranscrits,  permettant une démarche interprétative.

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 Etat des connaissances de la population des plus de 18 ans en Ile de France sur le lien entre le manque de sommeil et le surpoids

 

Charlotte GASPARD - Directeur de thèse : Stéphanie BACHY

Sujet déposé le : 22/05/2014

Contexte et justification du travail :  Actuellement en stage de niveau 1, j’ai eu l’opportunité de travailler avec le réseau REPOP 92 (ateliers, consultation médicale, réunion de sensibilisation à l’hôpital Necker), ce qui m’a permis d’aborder le surpoids chez l’enfant de manière pluridisciplinaire (psychologique, nutritionnelle, environnementale…). Parallèlement, j’ai constaté la récurrence des problèmes de sommeil au sein de la patientèle de mon maitre de stage, et ce quelque soit la tranche d’âge. Interpelée par le fait que cliniquement  les patients, et également les enfants en surpoids souffraient d’un manque de sommeil, j’ai effectué des recherches afin de voir si ce lien existait dans la littérature (autre que la survenue de SASO chez les patients obèses). J’ai découvert que de nombreuses études avaient mis en évidence le lien entre mauvaise qualité/faible quantité de sommeil et augmentation de l’IMC. En effet, tant sur le plan hormonal (sécrétions d’hormones agissant sur le métabolisme : ghreline et leptine) que sur le plan comportemental (la somnolence diurne diminue l’activité physique et favorise le grignotage), il existe des liens qui sont très peu connus de la population générale. Ce travail a donc pour but de dresser l’état des lieux des connaissances sur les liens entre le manque de sommeil et le surpoids, afin d’améliorer la communication sur ce sujet, le dépistage et éventuellement en faire un nouvel argument de santé publique chez les patients en surpoids.

Objectif de cette thèse : Quel est l’état des connaissances de la population âgée de plus de 18 ans en Ile de France sur les liens entre manque de sommeil et surpoids ?

Méthode : Elaboration d’un questionnaire à but pédagogique pour la population des plus de 18 ans d’Ile de France. Une vingtaine de questions, exploreront les connaissances sur le sommeil, les problèmes de surpoids. Une dernière partie sera consacrée à l’avis sur le lien entre surpoids et manque de sommeil.

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 Prévention des risques fœtaux évitables : enquête sur les connaissances et les croyances des femmes nullipares en âge de procréer en Ile-de-France.

 

Janni KARIJOKI - Directeur de thèse : François Raineri

Sujet déposé le : 12/06/2014

Contexte et justification du travail : En France, il y a près de 800 000 naissances par an, ce sont donc autant de fœtus dont la santé doit être préservée chaque année. De nombreux facteurs de risque fœtaux peuvent être évités, tels que le tabac, l’alcool, le déficit en folates, etc. Pourtant, 24 % des femmes déclarent continuer à fumer alors qu’elles sont enceintes, 32 % des femmes enceintes continuent de boire de façon occasionnelle et seulement 34 % des femmes qui ont eu un enfant ont reçu un traitement par l’acide folique conforme aux recommandations médicales actuelles. Ceci est un réel problème de Santé Publique dans notre société, où le tabagisme parmi les femmes jeunes est en croissance, avec 37 % des femmes de 20 à 34 qui fument ; où 1 femme sur 2 consomme de l’alcool de façon occasionnelle ; et où 75 % des femmes en âge de procréer ont des apports alimentaires en folates inférieurs aux apports nutritionnels conseillés. Les effets nocifs de nombreux facteurs de risque fœtaux sont à ce jour scientifiquement identifiés. Par exemple, le tabagisme est impliqué, entre autres, dans les fausses couches spontanées (15 % des grossesses) et l’hypotrophie fœtale (3 à 5 % des naissances). L’alcool est la première cause de handicap mental d’origine non génétique, et concerne entre 0.5 à 3 pour 1000 naissances. Le déficit en folates est responsable d’anomalies de fermeture du tube neural, dont l’incidence est d’environ 1 grossesse sur 1000 en France. Ces facteurs de risque sont référencés par de multiples sources fiables telles que la HAS, le CRAT, l’INPES, etc. Mais les autres médiateurs de cette information sont à ce jour nombreux : en plus de tous les intervenants médico-sociaux (médecins généralistes, gynécologues, sages-femmes, assistantes sociales, etc.), qui participent à l’éducation préventive des femmes en âge de procréer, citons notamment les médias, les forums sociaux et les sites de santé sur internet, qui alimentent tout autant les connaissances et croyances des patientes nullipares. Face à cette multitude de sources d’information plus ou moins fiables, que pensent réellement les femmes ? Une enquête auprès de cette population cible prend tout son sens.

Objectif de cette thèse : Quelles connaissances ont les femmes nullipares, en âge de procréer, en Ile-de-France, sur les facteurs de risques fœtaux évitables reconnus, et quelles croyances non justifiées ont-elles ?

Méthode : enquête épidémiologique descriptive multicentrique est réalisée en Ile-de-France auprès de femmes nullipares, en âge de procréer, entre 18 et 40 ans, et ayant ou non un projet de grossesse. Elle s’adresse exclusivement aux femmes n’étant pas enceintes. Les informations sont recueillies sur plusieurs sites afin de réaliser un échantillon toutes classes socio-professionnelles confondues.

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 Comment les internes en Médecine Générale de la Faculté de Paris Sud prennent-ils en charge leur propre santé ? 

 

Camille LE QUÉRÉ - Directeur de thèse : François Raineri

Sujet déposé le : 16/06/2014

Contexte et justification du travail : Je me suis rendue compte de l’importance du suivi régulier de nos patients, de leur faire « adhérer » à leur traitement,  au dépistage (FCV, hemocult..), rappel vaccins, déclaration Médecine Traitant, éducation… : ce sont des choses qu’on nous apprend et que l’on met en pratique au quotidien dans nos stages et dans notre pratique future auprès de nos patients. On insiste sur la prévention, l’importance d’un suivi médical régulier, on lutte contre les automédications ou nomadisme médicale… mais quand est-il vraiment de nous, internes ? Avons-nous tous un médecin traitant ? et si oui a quelle fréquence le consultons-nous ? Sommes-nous à jour dans notre calendrier vaccinal ? Dépistage ? Combien d’entres nous avons des FDRCV ?  Combien d’entre nous nous faisons nos propres ordonnances, notre propre « suivi » ? 

Objectif de cette thèse : Comment les internes en Médecine Générale de la Faculté de Paris Sud prennent-ils en charge leur propre santé ? 

Méthode : Etude transversale descriptive et comparative, auprès des internes en DES de Médecine Générale inscrits à la faculté de Paris Sud. Cette étude sera réalisée à l’aide d’un questionnaire. Le questionnaire sera disponible sur un lien dropbox, ou directement envoyé sur les adresses emails des internes de Paris Sud

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 Evaluation d'un programme d'éducation thérapeutique « diabète déséquilibré » au sein du service d'endocrinologie diabétologie du CHU Ambroise Paré à Boulogne

 

 

ETZOL Florence , Directeur de Thèse: Pr Raffin – Sanson

Sujet déposé le : 02/07/2014

Contexte et justification du travail : Le diabète de type 2 est une des pathologies chroniques dont la prévalence ne cesse d'augmenter en France et dans le monde depuis ces dix dernières années. En cas de diabète déséquilibré, une hospitalisation est souvent programmée en vue d'une insulinothérapie, et c'est souvent tout un programme d'éducation thérapeutique qui est délivré aux patients à l'hôpital. L'éducation thérapeutique apparaissant ainsi comme un pilier de la prise en charge du diabète de type 2 ces dernières années.

Objectif de cette thèse : Quel outil d'évaluation du programme “diabète déséquilibré “ proposer , afin de faire évoluer ce programme dans le sens d'une meilleure efficience ? Sa faisabilité est-elle correcte ? Quelles recommandations à terme pour améliorer le programme et permettre une meilleure prise en charge des patients ?

Méthode : Population cible: Patients diabétiques de type 2 mal équilibrés insulinorequérants (nécessité d'un début de mise à l'insuline ou déja sous insuline et mal équilibrés, n'ayant pas encore bénéficié du programme d'éducation), hospitalisés dans le service d'endocrinologie-diabétologie du CHU Ambroise Paré à Boulogne. Autoquestionnaires remplis par les patients, remis au début de leur hospitalisation et à leur sortie également, afin d'évaluer les connaissances avant,uis tout de suite après le programme. Une réévaluation sera effectuée à un mois de la date du 1er questionnaire remis, par entretien téléphonique pour des modalités pratiques.

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 Connaissances en matière de directives anticipées et désir ou refus d’y être sensibilisé.

Stephan VUHONG  - Directeur de Thèse: Dr Fossey Diaz

Sujet déposé le : 09/07/2014

Contexte et justification du travail : Depuis 2005, la loi Léonetti permet au patient en fin de vie d’arrêter un traitement jugé trop lourd et de recevoir des soins palliatifs visant à apaiser ses souffrances physiques et psychologiques. Cette décision peut être prise par le patient lui-même tant qu’il est conscient. Hors, dans de nombreuses situations, le patient n’est plus en état d’émettre un choix. Alors la nomination de la personne de confiance et la rédaction  de directives anticipées devrait contribuer à une prise en charge en adéquation avec le souhait du patient. Hors seulement 3% de la population adulte française a rédigé des directives anticipées. De plus, est-ce vraiment à un proche de décider d’une prise en charge de fin de vie considérant le poids que cela pourrait-être pour elle ? Les équipes médicales (médecin traitant, médecins hospitaliers), mais également les proches sont donc régulièrement amenés à décider pour le patient. Souvent, on ne sait pas quel aurait été le choix de la personne en train de mourir et il est légitime de se demander si on ne s’obstine pas parfois déraisonnablement.

Objectif de cette thèse : Quelle représentation une population, hospitalière d’une part et non hospitalière d’autre part se fait-elle des directives anticipées ? Quelles sont les volontés en matière de directives anticipées de la population étudiée ?

Méthode : Etude transversale : questionnaire distribué au personnel soignant (aides-soignants et infirmières) des services de gériatrie, aux familles des patients des mêmes services de gériatrie  et à des personnes non hospitalisées et ne travaillant pas dans le corps médical, évaluant leur connaissance en matière de directives anticipées et portant sur différentes situations médicales entrainant une dépendance. Ce questionnaire sera distribué à des personnes d’âges différents afin d’identifier un facteur âge dans la connaissance des directives anticipées. Evaluation de leurs connaissances en matière de directives anticipées et d’acharnement thérapeutique. Quel niveau de dépendance seraient-ils prêts à accepter ?

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  La vaccination contre la coqueluche

JACONO Marc - Directeur de thèse :  Patrice MARIE

sujet déposé le : 10/08/2014

Justification du sujet : La coqueluche est une maladie de l’arbre respiratoire le plus souvent bénigne chez l’adolescent et l’adulte mais étant la  première  cause de décès par infection bactérienne communautaire chez les nourrissons de  moins de deux mois et la troisième tous âges  confondus. Bien que son incidence ait diminue avec l’introduction du vaccin en 1966 on remarque depuis le début des années 90 une résurgence de la maladie alors même que parallèlement le taux de couverture vaccinale des enfants étaient en progression . Les   parents semblent alors la principale source de contamination des nourrissons
C’est pourquoi depuis 2004 un rappel est proposé à tous les adultes susceptibles d’être parents (Stratégie cocooning )  et depuis 2008 à tous les adultes au moment du rappel vers 26-28 ans, puis ramené à 25 ans depuis 2013 .Cependant les adultes et notamment la population des 20-40 ans restent alors que celle-ci semble la cible privilégiée des nouvelles recommandations vaccinal.              

Objectifs : Evaluer les connaissances, l’état de couverture vaccinale  et les causes potentielles de non vaccination d’une patientèle âgée de 20 à 40 ans consultant chez le médecin généraliste. 

Méthodologie : questionnaire sera fait à l’attention du patient , permettant d’évaluer la couverture vaccinale et de ressortir des éléments pouvant expliquer un défaut de couverture.

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 Obstacles à la prévention préconceptionnelle en médecine générale

Aurore VIGNON  - Directeur de Thèse: Dr PETIT KHOUADER Marianne

Sujet déposé le : 29/08/2014

Contexte et justification du travail : Il existe des facteurs de risque identifiés de complications de la grossesse tels que certaines pathologies chroniques (HTA, diabète, obésité, hypothyroïdie), certaines infections (VIH, Hépatite B, rubéole, toxoplasmose), les addictions (tabac, alcool, substances psychoactives), certains traitements (isotretrinoïne, antiépileptiques, anticoagulants), le mode de vie (pénibilité du travail, violences conjugales). Ceux ci ont des effets négatifs démontrés sur le bon déroulement de la grossesse, sur le fœtus et sur la naissance. Ces risques peuvent être prévenus avant le début d'une grossesse. C'est le rôle de la consultation préconceptionnelle, recommandée par la HAS. Cette consultation à toute sa place dans la pratique de la médecine générale, la prévention étant une des fonctions du médecin généraliste. Cependant, elle est peu réalisée. Selon les études, on estime que  à  14 à  50% des femmes ont eu des informations concernant la prévention des risques avant leur grossesse. Il existe peu d'études dont l'objectif principal est la recherche des barrières à la réalisation de celle-ci. Certaines recherchent les barrières dans une population particulière, notamment rurale, ou bien du point de vue des femmes. Quelques thèses font un état des lieux des pratiques en matière de prévention préconceptionnelle. Qu'en est il chez les médecins généralistes du Val de Marne?

Objectif de cette thèse : Quelles sont d'après les médecins généralistes du Val de Marne les obstacles à la prévention préconceptionnelle ? Qu'est ce qui, dans les réalités de la pratique en cabinet de médecine générale ne permet pas d 'appliquer la théorie en la matière ?

Méthode : Etude qualitative par entretiens semi dirigés, auprès de médecins généralistes du Val de Marne, sélectionnés pour avoir une grande diversité, et selon le principe de saturation (en général 10 à 30 entretiens). Les entretiens aborderont les thèmes suivants : les représentations des médecins généralistes sur la prévention et en particulier préconceptionnelle, la formation, les moyens à disposition, le contexte environnemental. Les données seront analysées transversalement, par thématique.

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 Adaptation de l’organisation des urgences pédiatriques par une coopération Ville-Hôpital durant la permanence des soins (PDS) 

 

Pauline WOLF - Directeur de thèse : Dr PELLEGRINO

Sujet déposé le : 8/09/2014

Contexte et justification du travail : Le constat de l'organisation de la permanence des  soins en pédiatrie est celui de l’augmentation croissante du recours aux urgences  par les usagers (augmentation de l’activité de 3 à 5% par an au CHIPS) et plus de 50% des consultations ont lieu pendant les horaires de PDS (soirs et week-ends). Or un certain nombre de ces recours ne relèvent pas de l'urgence médicale au sens d'un risque vital ou fonctionnel à court ou moyen terme. C'est le cas par exemple aux urgences pédiatriques du CHIPS où on décompte environ 23 000 passages­­­/an et environ 40% des consultations ne relèvent pas des urgences. Des alternatives fonctionnelles, adaptées et régulées aux demandes de soins non programmées exprimées par les patients doivent être mise en place. Parmi celles ci, les MMG pédiatriques adossées aux services d'urgences pédiatriques constituent des innovations récentes. Le CHIPS a souhaité distinguer 2 filières de soins distinctes durant la PDS à partir de l’évaluation mis en place à l’accueil des urgences pédiatriques. Un fonctionnement intra-hospitalier a été mis en place sur les hivers 2011 et 2012, puis à partir de Novembre 2013 s’est ouvert aux médecins libéraux pour aboutir en Février 2014 à l’ouverture d’une véritable MMG pédiatrique (fonctionnement uniquement libéral avec des médecins généralistes). Parmi  les évaluations possibles,  celle de la satisfaction des patients concernant le Service Médical Rendu par ce mode d'organisation semble nécessaire.  

Objectif de cette thèse : évaluer la satisfaction des usagers pour cette adaptation de l’offre de soins.

Méthode : Il s’agit d’une  étude prospective qui se déroulera les mois de septembre et octobre 2014. Un questionnaire anonyme sera remis aux parents par l’IAO (infirmière d’accueil et d’orientation) lors de leur réorientation vers la MMG Pédiatrique puis déposé à la sortie de la consultation dans une urne.

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 Evaluation de la douleur par des médecins chez des adultes d’âges différents 

 

Clémence LONG - Directeur de thèse : Dr Olivier BOUILLANNE

Sujet déposé le : 21/09/2014

Contexte et justification du travail : Plusieurs études ont montré que des paramètres tels que le sexe, l’origine ethnique et l’âge pouvaient biaiser l’évaluation et le traitement de la douleur. D’autre part, le niveau de formation initiale et continue à l’évaluation de la douleur, est un facteur permettant une réponse plus adaptée et efficace à la prise en charge de la douleur. La douleur est associée à 4 unités d’action faciale qui sont le froncement de sourcil, la contraction des muscles péri-orbitaux, le froncement du nez et la fermeture des yeux. Ces 4 unités d’actions peuvent être utilisées pour la représentation humaine virtuelle de la douleur. 

Objectif de cette thèse : Etudier les différences d’hétéro-évaluation visuelle de la douleur, chez des sujets jeunes versus âgés, par des médecins à des niveaux de formation et d’expérience professionnelle différents.

Méthode : Etude comparative utilisant un logiciel informatique de représentation humaine virtuelle. Les participants complètent l’étude sur ordinateur en répondant à un questionnaire démographique puis en regardant 24 vignettes de représentation humaine virtuelle fixe de 12 patients. Ses vignettes sont présentées au hasard et les représentations humaines varient selon le sexe, l’âge (20, 40 et 80 ans) et l’expression douloureuse. Chaque vignette est présentée deux fois, avec une brève description de la situation clinique (âge, type de pathologie chronique). Il est demandé aux participants d’évaluer sur une échelle visuelle analogique de 100 points.

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 Connaissances et perception de la cigarette électronique en région parisienne

 

Kevin CAYRAN - Directeur de thèse : Dr Myriam BENITAH

Sujet déposé le : 17/10/2014

Contexte et justification du travail : La cigarette électronique est devenue depuis quelques années un phénomène de société. Ce produit de consommation massive est au cœur de l'actualité tant sur le plan politique que de la santé publique. Pourtant, l'opinion publique est très divisée sur son intérêt et son utilité car les idées véhiculées par les médias et autres sources d'informations ne s'accordent pas toujours entre elles. En effet, les différents avis et recommandations des sociétés savantes sont parfois divergents voire contradictoires. Il en découle que les fumeurs (de tabac ou de cigarettes électroniques) n'ont pas une idée claire sur le sujet, certains préférant même ne pas l'utiliser par méconnaissance du produit alors que ce sont les principaux concernés. Or, de nombreuses études scientifiques ont déjà été réalisées à ce jour concernant la e-cigarette. Mais on peut entendre tout et n'importe quoi à ce sujet. Je trouvais donc pertinent de faire un état des connaissances sur la cigarette électronique.

Objectif de cette thèse : Les données scientifiques avérées concernant la cigarette électronique correspondent-elle à l'opinion de la population.

Méthode : questionnaire serait distribué dans 4 cabinets médicaux de médecine générale Les réponses seront ensuite comparées à des données qui ont été objectivement prouvées par des études scientifiques.

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 Comparaison des complications hémorragiques chez les patients sous AVK et NOAC

REBMANN Alexis - Directeur de thèse : LE GALL Catherine

Sujet déposé le : 22/10/2014

Contexte et justification du travail : Face à l’essor des NACO, et aux études récentes ayant démontré l’efficacité des NACO ainsi que leurs risques et effets secondaires, en comparaison aux AVK ; qu’en est-il en pratique courante des complications hémorragiques des AVK versus les NACO ? Cette nouvelle classe d’anticoagulants, pratique car sans suivi biologique, doit-elle détrôner les AVK ? La réticence bien connue mais tacite ce certains médecins à prescrite des NACO (aussi bien généralistes que cardiologues et autres spécialistes) est-elle légitime ? Ou au contraire doit-on « rester » sur la prescription des AVK dont les complications hémorragiques sont bien connues, mais semblent plus régulables de par leur possibilité de suivi biologique et leur antagonisation ?.

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : Est-ce que les NACO sont plus pourvoyeurs de complications hémorragiques que les AVK ?

Méthode : étude monocentrique rétrospective de la population tout-venant aux urgences pour n’importe quel motif, au SAU du CH d’Argenteuil entre le 01/01/2013 et le 30/06/2013, qui sera séparée ainsi en deux classes : la population sous AVK et l’autre sous NOAC. Recensement de l’existence de complications hémorragiques ou non, de leur gravité, de la DMS deux populations, de la morbi-mortabilté dans les deux populations. Comparaison quantitative par test statistique Chi 2.

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 Etude « Avenir Jeunes Médecins Généralistes » : l’orientation vers la gériatrie et ses déterminants

Nadège LEMARIE - Directeur de thèse : Richard HANDSCHUH

Sujet déposé le : 15/11/2014

Contexte et justification du travail : Les jeunes médecins qui ont passé les ECN en 2007 ont, en théorie, tous terminé leur formation initiale et devraient être entrés dans la vie professionnelle active. Que sont-ils devenus ? Sont-ils installés, en libéral, à l’hôpital ? Quelle a été leur mobilité géographique ? Quels ont été les déterminants de leur choix d’installation ? Que pensent ces jeunes médecins, rétrospectivement, de leur formation initiale dans leur spécialité ? Le projet « Avenir Jeunes Médecins » se propose d’apporter des réponses à ces questions. Des études similaires ont été réalisées en France, plus précisément à Poitiers, Rennes, Amiens et en Alsace mais jamais en Ile de France. La démographie médicale ne cesse d’inquiéter les pouvoirs publics et la médecine générale est au centre de ses préoccupations. La part de médecins généralistes est en diminution de moins 6,5% depuis 2007 et devrait se confirmer jusqu’en 2020. Paris est le département où cette baisse est la plus marquée (moins 21,4% depuis 2007). Plusieurs critères interviennent dans ce phénomène : la féminisation du métier, les souhaits des jeunes de médecins, notamment un temps de travail inférieur à celui de leurs ainés. Concernant le mode d’exercice des médecins généralistes, l’exercice libéral semble toujours peu attractif pour les jeunes médecins (en première intention) et s’il ne représente que 10,7 % des nouveaux inscrits en 2013, cette proportion tend à augmenter après quelques années d’exercice (environ 40%). La sous- thématique que je développerai est l’exercice de la gériatrie en médecine générale. En effet, les médecins généralistes ont accès à la spécialisation en gériatrie par deux formations : le DESC ou la capacité. Mais certains médecins exercent la gériatrie sans avoir fait de formations complémentaires. Le répertoire ADELI de la DREES enregistre en 2009, 2632 médecins gériatres sur 209 143 médecins. La gériatrie représente 4.4 % de l’ensemble des spécialités médicales (2632 gériatres sur 59392 spécialistes). Près de 58% des médecins spécialistes en gériatrie sont des salariés hospitaliers. En 2050, 15.6% de la population sera âgée de 75 ans et plus pour une population estimée à 69 961 milliers contre 8.8% en 2010 pour une population estimée à 62 302 milliers d’habitants

Question à laquelle cette thèse se propose de répondre : La proportion de médecins généralistes qui exercent la gériatrie ? Ont-ils fait une formation gériatrique? Si oui, laquelle? Où exercent-ils? (À l'hôpital, en maison de retraite, à leur cabinet) ? Dans quelle proportion exercent-ils la médecine générale et la gériatrie? Le nombre de médecins généralistes qui ont fait une formation gériatrique et qui n'exercent que la médecine générale.

Méthode : Ce projet est porté conjointement par tous les départements de médecine générale des universités franciliennes, sans exception. La coordination en est assurée par le département de médecine générale de l’université Paris VII Diderot (site Bichat).

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 Utilisation du TDR en médecine de ville en 2014 : Etude cas témoins auprès de médecins généralistes en Essonne

 

MASSERA Alexandre - Directeurs de thèse : Bertrand d’HUMIERES et Guillaume CONORT

Sujet déposé le : 18/11/2014

Contexte et justification du travail : Depuis 2002, la France met à disposition des médecins généralistes un Test de Diagnostic Rapide (TDR) visant à faire la distinction en consultation entre l’étiologie virale ou streptococcique d’une angine aigue. C’est dans un souci d’épargne antibiotique que cette mesure a vue le jour tant l’augmentation des résistances devient importante. Plus de 10 ans après la généralisation de l’utilisation du TDR, les principales études évaluent son taux de recours à des chiffres étonnamment faibles d’environ 50% à l’échelle nationale.

Objectif de cette thèse : Quels sont les facteurs influençant la non utilisation du TDR par les médecins généralistes de l’Essonne ? La formation joue-t-elle un rôle de modificateur d’effet sur les résultats ?

Méthode : Étude observationnelle, cas-témoin, avec 1 cas (non utilisateur de TDR = NUTdR) pour 2 témoins (utilisateurs de TdR = UtdR), non appariés, avec ajustement sur les facteurs de confusion, et recherche de l'effet modificateur de la formation. La méthode statistique est une régression logistique multivariée.

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 Evolution de la vaccination antigrippale

 

PHEMIUS Christelle - Directeur de thèse : Patrice MARIE

Sujet déposé le : 28/11/2014

Contexte et justification du travail : Une polémique a animé la France tout l’hiver 2009-2010 au moment de l’épidémie de grippe H1N1. Les résultats de la campagne 2012 ont marqué un recul par rapport à la campagne 2011 avec un recours global à la vaccination de 50,1% alors qu’il était de 51,7% en 2011. L’année dernière la campagne 2013 s'inscrivait dans un contexte de baisse préoccupante et continue de la vaccination contre la grippe saisonnière. Entre 2009 et 2012, la couverture vaccinale des personnes à risque a baissé de 10 points.

Objectif de cette thèse : Faire le point sur la vaccination antigrippale en MG. Les différents événements (polémiques, épidémie ebola) ont-elles eu un impact sur la vaccination ?

Méthode : Etude prospective descriptive menée en janvier et février 2015 chez des patients de MG âgés de plus de 18 ans

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 Etude qualitative sur les impacts d’une formation à l’hypnose médicale pour des médecins généralistes

 

LE ROCH Cécile - Directeur de thèse : François RAINERI

Sujet déposé le : 02/12/2014

Contexte et justification du travail : Les médecins généralistes sont les professionnels de santé que les patients voient en premier recours pour tout type de motif.  Les médecins généralistes sont formés pour être le spécialiste de premier recours qui coordonne la prise en charge globale du patient, assure la synthèse, permet la continuité des soins dans le cadre d’un suivi au long cours. Tout cela est possible selon la qualité de la communication, et la relation ainsi instaurée entre le médecin et le patient. « On ne peut pas ne pas communiquer » (citation de Paul Watzlawick). Une étude de la SFMG de 1994 sur les actes et fonctions du médecin généraliste dans leurs dimensions médicales et sociales l’affirmait : « L'activité de communication et de coordination fait partie intégrante de la pratique de tous les généralistes. », et certains auteurs parlent d’un effet médecin. Pourtant le cursus habituel pour devenir médecin généraliste ne comporte pas de formation à la communication. On peut ainsi s’interroger sur l’intérêt pour les médecins généralistes d’être formés à des outils de communication. L’hypnose médicale est de plus en plus utilisée pour diverses indications en médecine  générale et semble un outil de communication intéressant. L’hypnose médicale implique de communiquer au patient dans son langage à lui, et avec sa perception du monde, en se mettant en synchronisation avec lui. Des travaux de thèses de médecine générale sur l’hypnose se développent notamment sur les applications possibles de l’hypnose en médecine générale et la vision des patients. Dans ce travail nous nous intéresserons à la vision de médecins généralistes formés à l’hypnose médicale, sur ce que leur a apportée cette formation, quels changements cela a engendré. Qu’ils pratiquent ou non l’hypnose.

Objectif de cette thèse : Quels sont les impacts d’une formation à l’hypnose médicale pour des médecins généralistes ?

Méthode : Etude qualitative basée sur des entretiens semi-directifs de médecins généralistes formés à la pratique de l’hypnose médicale à la société française de médecine générale, il y a 18 mois ou plus. La formation à d’autres outils de communication est un critère d’exclusion. Des entretiens seront réalisés jusqu’à obtention de la saturation des données recueillies.

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 Quels impacts ressentent les médecins généralistes après avoir été formé à l’écoute active

Shouyu FU - Directeur de thèse : François RAINERI

Sujet déposé le : 07/12/2014

Contexte et justification du travail : L’efficacité thérapeutique de la relation médecin-malade a été démontré et mesuré par des essais comparatifs randomisés. Des attitudes et habilités médicales ont montré une efficacité sur des critères objectifs. Une meilleure formation à ces attitudes et habileté permettrait d’améliorer l’efficacité thérapeutique. L’écoute active est un ensemble savoir-être et de savoir-faire basé sur le travail de Carl Rogers, qui permettent non seulement d’identifier de façon claire, les plaintes, les demandes et les attentes des patients. Il leur laisse également, la place d’identifier leurs propres moyens, ressources et solutions pour faire face aux difficultés. Nous nous intéressons à certains aspects plus spécifiques de cette relation, à savoir le ressenti des médecins généralistes après avoir été formés à l’écoute active et l’impact de cette formation sur leur pratique.

Objectif de cette thèse : Quels impacts ressentent les médecins généralistes après avoir été formé à l’écoute active

Méthode : Etude qualitative basé sur les entretiens semi-directifs, jusqu’à la saturation des donnés, incluant des médecins généralistes formés à la SFMG à l’écoute active. Seront exclus les médecins généralistes qui ont également reçu d’autres formations à la communication.

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 Eude du suivi du diabète chez les patients qui résident plus de 3 mois de l’année à l’étranger

SECK Thioro - Directeur de thèse : Dr BAUT

Sujet déposé le : 15/12/2014

Contexte et justification du travail : L’incidence du diabète est en constante augmentation notamment dans les pays en voie de développement et plus précisément dans la population émigrée. Les situations de stress qui accompagnent le parcours d’un émigré (quitter sa famille, son pays natal et sa culture), favorisent le déséquilibre alimentaire, le rythme de vie et le développement du diabète. Ces émigrés sont plus touchés par le diabète de type 2 que leurs parents restés au pays. Problématique : Le fait d’avoir la possibilité de retourner dans son pays natal pendant de longue période devrait rétablira l’ordre dans ce parcours et faciliter l’équilibre du diabète. Or durant mon stage niveau 1,  j’ai remarqué que le diabète était plus difficile à équilibrer chez ces patients qui résident plus de 3 mois dans l’année à l’étranger. Par ailleurs, je me demande si ce phénomène touche aussi les patients diabétiques non émigrés qui on fait le choix de vivre plus de 3 mois de l’année à l’étranger.

Objectif de cette thèse : Pourquoi les patients diabétiques déséquilibrent leur diabète lorsqu’ils  vivent plus de trois mois à l’étranger

Méthode : Etude qualitative basé sur les entretiens semi-directifs. La population : Patients diabétiques de type 2, vivant plus de 3 mois de l’année à l’étranger, suivis au CMS de ORLY. 

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 La coordination des soins ambulatoires durant la phase thérapeutique initiale du cancer : expériences des patients en Haute-Garonne visant à réduire les inégalités sociales de santé.

Laëtitia GIMENEZ - Directeur de thèse : Guillaume COINDARD

Sujet déposé le : 07/01/2015

Contexte et justification du travail : Cette étude s’inscrit dans le projet d’étude qualitative et pluridisciplinaire (médecine générale, sociologie, anthropologie) CORSAC 2. Elle vise à approfondir les résultats d’une recherche antérieure (CORSAC 1) réalisée en centres de lutte contre le cancer (CLCC) et également financée par l’INCa. Elle portait spécifiquement sur les soins ambulatoires, peu étudiés dans le cadre des pathologies cancéreuses. Les résultats ont confirmé plusieurs lacunes dans les prises en charge : notamment, des difficultés d’accès aux CLCC, un oubli de consulter les patients et leurs proches sur leurs expériences de prise en charge alors qu’ils ont des pistes pour améliorer leurs parcours de soins et des défauts de coordination entre professionnels (persistance de césures entre les secteurs médico/social et ville/hôpital) conduisant les patients et leurs proches à coordonner eux-mêmes leurs prises en charge. Ces lacunes jouent en défaveur des personnes les plus démunies, par ailleurs moins prises en charge en CLCC et de fait apparaissant très peu dans le recrutement. Cela a motivé à poursuivre l’étude dans des hôpitaux publics, au sein de « zones franches urbaines ». En effet, leur mode de recrutement se fait davantage à proximité et souvent en lien avec des territoires où se concentrent des populations de milieux populaires et précaires. Parce qu’elles ont davantage recours au médecin généraliste que le reste de la population, il s’agira également de mieux informer l’apport et les limites de son travail. Alors que tous les patients interrogés avaient bien consulté leur médecin généraliste, il était soit relégué au rang d’acteur secondaire car intervenant ponctuellement et manquant de connaissances concernant les effets secondaires des traitements (l’expert attendu restant l’oncologue). Soit il était apprécié pour l’écoute, la proximité et la connaissance qu’il a de sa patientèle, a fortiori lorsqu’il développait une prise en charge « globale ». Cette notion est au cœur des problématiques de santé actuelles, et tout particulièrement des inégalités sociales de santé (ISS), comme en témoigne le plan cancer 2014-2019. C’est la partie des soins ambulatoires en eux-mêmes, rarement explorés dans les ISS et incluant les problématiques de coordination des actions entre professionnels et de retour à domicile pour les patients, qui sera explorée dans le projet de recherche CORSAC 2 et donc dans cette étude. Ce choix se justifie d’autant qu’il existe, en 2014, aucune recommandation professionnelle médicale concernant la prise en charge des patients atteints de cancer en situation de précarité.

Objectif de cette thèse : Quelles sont les représentations du médecin généraliste par des patients en situation de précarité traités en hôpital public lors de la phase thérapeutique initiale de cancer dans le département de Haute-Garonne ?

Méthode : Etude qualitative basé sur les entretiens semi-directifs, auprès de patients recrutés dans un ou plusieurs services d’HDJ (hôpital de jour) de cancérologie d’hôpitaux publics de Toulouse (31). Les patients devront répondre aux critères d’inclusion suivants : être atteint d’un cancer quel qu’il soit, être majeur, être pris en charge en HDJ, avoir signé un consentement éclairé et présenter des problèmes socio-économiques (CMU, AME, isolement social ou travailleur précaire). Les entretiens devront durer au minimum 1h30 et seront réalisés dans les services d’HDJ ou au domicile des patients. Ils seront conduits sur la base d’un guide d’entretien déjà mis au point dans le protocole de l’étude. Une retranscription complète des entretiens ainsi que l’analyse des données via l’utilisation du logiciel NVivo 10 seront ensuite réalisées.

Les questions des entretiens porteront sur les problématiques sociales relatives aux discriminations d’accès aux soins, sur la place du médecin généraliste dans la gestion des effets secondaires des traitements anticancéreux, des troubles psychopathologiques et des maladies existant avant l’apparition du cancer ainsi que sur les représentations associées par les patients à la prise en charge psychologique et aux médicaments.

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 Satisfaction des usagers de la maison médicale de garde d’Antony 

Sivan ABIKER - Directeur de thèse : François RAINERI

Sujet déposé le : 12/01/2015

Contexte et justification du travail : En janvier 2006, la maison médicale de garde d’Antony a ouvert au sein de l’hôpital privé afin de participer à la permanence des soins et désengorger les Urgences. Elle fonctionne les samedis après-midis, dimanches et jours fériés et accueille les patients d’Antony et des villes des Hauts-de-Seine adjacentes.  Il semblait intéressant d’évaluer la satisfaction des usagers et déterminer si cette prise en charge par la maison médicale de garde lorsque le recours aux Urgences n’est pas nécessaire, répond à leurs attentes.

Objectif de cette thèse : Quelle est la satisfaction des usagers de la maison médicale de garde d’Antony ?

Méthode : Questionnaire de satisfaction remis après leur passage aux patients qui consultent la MMG.

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 La santé mentale des adolescents et leur consommation écran 

JINQ Mélanie - Directeurs de thèse : Isabelle PENDOLA-LUCHEL & Sophie BUCHER

Sujet déposé le : 20/01/2015

Contexte et justification du travail : L’estimation du rapport Versini paru en 2007 objective que 15% des adolescents sont en état de souffrance psychologique avec un risque de passage à l’acte auto-lytique. En effet, le suicide représente la seconde cause de mortalité chez les 15-25 ans. Ce qui, traduit en chiffre, correspond à 40 000 tentatives de suicides par an et une mortalité de 600 personnes. Ce constat alarmant débouche sur un problème de santé publique bien que l’estimation actuelle soit en déflation.  J’ai choisi de m’intéresser à la santé mentale de l’adolescent en utilisant principalement les axes du TSTS CAFARD. En effet, ces axes de recherche  constituent de manière établie les axes de dépistage des adolescents en souffrance réalisés de façon systématique en consultation de médecine générale.

Objectif de cette thèse : Est-ce que la surconsommation d’écran informatique affecte la santé mentale de l’adolescent ?

Méthode : Etude prospective et ouverte sur les adolescents scolarisés en Seconde

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 Evaluation de la diarrhée aiguë de l’enfant de 3 à 24 mois en régulation téléphonique 

LE ROUX DE BRETAGNE Jean-Baptiste - Directeur de thèse : Aurélie BRANA

Sujet déposé le : 11/02/2015

Contexte et justification du travail : La régulation médicale est une nouvelle composante de l’art de soigner, le développement des moyens de communication, les modifications des modes de vie, amènent  les patients à solliciter un avis médical dans une situation d’urgence mais également pour un simple conseil spécialisé. A ce titre, la régulation téléphonique est devenue une activité à part entière de la médecine générale. Selon une étude réalisée par l’institut de recherche et documentation en économie de la santé sur le temps de travail des médecins, les médecins généralistes libéraux répondent en moyenne à 30 conseils téléphoniques par semaine. La régulation téléphonique permet aux médecins de répondre à une demande croissante dans un contexte de baisse de la démographie médicale. Elle est redoutée par les médecins conscients des difficultés inhérentes à ce mode d’exercice et notamment  à l’absence d’examen clinique. Ces risques sont d’autant plus fort en pédiatrie où le jeune enfant est rarement à même de s’exprimer. La diarrhée aiguë et les risques de déshydratation qui en découlent sont un problème majeur de santé public, elle est fréquente et coûteuse, responsable de nombreuses consultations et hospitalisations (environ  10% des enfants de moins de 3 ans). Elle représente une vingtaine de décès par an en France, ce qui en fait l’une des causes évitables les plus fréquentes. Les médecins régulateurs ne sont pas épargnés par ce motif. L’appréciation de la situation repose sur les données transmises par la famille et les réponses aux questions posées par le médecin. Les erreurs d’appréciation et d’orientation résultent essentiellement de l’omission d’une question ou la mauvaise compréhension des interlocuteurs. Ce qui justifie l’utilisation de fiche d’aide à l’orientation. Il en est de même des conseils délivrés, ils doivent être clairs et concis dans un entretien téléphonique dont la durée moyenne est de 3 minutes. L’utilisation précoce de solution de réhydratation orale a permis de diminuer considérablement la mortalité par déshydratation, le recours à la réhydratation intraveineuse et la durée d’hospitalisation. Sa prescription téléphonique et ses modalités de délivrance sont un temps essentiel de l’entretien. L’emploi de fiche conseil semble intéressant dans la qualité et la rapidité de délivrance d’information. 

Objectif de cette thèse : Quelles sont les modalités d’évaluation et les critères de gravité recherchés ? Quels sont les moyens déployés en fonction de la gravité ? Quels sont les conseils délivrés au téléphone ?

Méthode : Etude qualitative réalisée au sein de la permanence de soin du SAMU 95. Recueils et analyses de données auprès d’un échantillon de 29 médecins régulateurs libéraux. Recueils de données par entretien individuel  sous forme de questions ouvertes et/ou incitatives. Analyses des données sous forme thématique.

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 Prise en charge de l’hépatite C en milieu carcéral  à l’heure de l’arrivée des agents antiviraux d’action directe 

ARRETO Anne-Laure - Directeur de thèse : FAC Catherine

Sujet déposé le : 15/02/2015

Contexte et justification du travail : On constate une prévalence élevée de l’hépatite C en milieu carcéral par rapport à la population générale, d’après l’enquête PREVACAR (2010), la prévalence de l’infection par le VHC est de 4.8%, soit environ cinq fois plus élevée que dans la population générale. Un dépistage de l’hépatite C est systématiquement proposé aux personnes  détenues à leur arrivée en détention au cours de leur première consultation avec le médecin généraliste de l’unité sanitaire (US) (conformément aux recommandations du guide méthodologique sur la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice). Cependant, il existe un taux de dépistage de l’hépatite C des personnes détenues insuffisant comme l’a montré l’enquête « entrants » de 2003 (« seulement 40% des personnes venant d’être incarcérées déclaraient avoir fait un test VIH, 20% un test VHB et 31% un test VHC avant l’incarcération »)  Certains arrivants semblent refuser le dépistage. Nous souhaitons évaluer ce taux de refus au centre pénitentiaire de Fresnes et en questionner les raisons. L’incarcération peut être  un cadre privilégié de prise en charge de l’hépatite C ; en effet, la population carcérale est une population précaire souvent exclue du parcours de soin « classique » qui bénéficie pendant l’incarcération d’une prise en charge de l’hépatite C. Le centre pénitentiaire de Fresnes propose un dépistage systématique à l’entrée, suivi d’une prise en charge adaptée et orchestrée par les médecins généralistes et infirmières de l’US, avec l’appui de la consultation d’infectiologie de l’Etablissement Public de Santé National de Fresnes (EPSNF). De nouvelles thérapeutiques (agents antiviraux d’action directe) révolutionnent la prise en charge de cette infection ; ils permettent de réduire la durée de traitement,  d’améliorer leur tolérance et leur efficacité.

Objectif de cette thèse : Comment se déroule le dépistage et la prise en charge de l’hépatite C au centre pénitentiaire de  Fresnes ? Quel est le taux de refus du dépistage durant la période de l’étude ? Quels sont les motifs de refus du dépistage ? Comment se déroule le parcours de soins de l’hépatite C à l’heure de l’arrivée des agents antiviraux d’action directe (DAA) au centre pénitentiaire de Fresnes ?

Méthode : Etude prospective sur 2 ou 3mois sur les arrivants hommes.

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 Erreurs médicamenteuses extra hospitalières chez les enfants de 0 à 6 ans en Ile de France en 2014 

DAGUILLON Charlotte - Directeur de thèse : Magali QUIDU-BROUDER

Sujet déposé le : 27/02/2015

Contexte et justification du travail : Les intoxications médicamenteuses de l’enfant en contexte extra-hospitalier sont un problème de santé publique  et représente une cause fréquente d’appel téléphonique des centres anti poison ou de venue dans les services d’urgences pédiatriques. En 2006, 109000 cas d’intoxication accidentelle ont été recensées en France dont 28%, la majorité, concernait des intoxications médicamenteuses. La classe d’âge des 1 à 4 ans était la plus représentée (46,3%).  Alors que l’épidémiologie des intoxications accidentelles en contexte ambulatoire a été étudiée dans des synthèses de données de différents centre anti poison ou dans plusieurs thèses, les causes de ces intoxications médicamenteuses extra-hospitalières sont imprécises.

Objectif de cette thèse : Quelles sont les causes des intoxications médicamenteuses accidentelles chez l’enfant en contexte extra-hospitalier ?

Méthode : Etude quantitative rétrospective des cas d’intoxication médicamenteuse d’enfants en Ile de France enregistrés par le centre antipoison de Lille en 2014. Les cas concernés seront extrait de leur base de donnés selon les critères d’inclusion suivants: enfants de 0 à 6 ans ayant été exposé à une intoxication médicamenteuse accidentelle par administration extra hospitalière, en Ile de France, en 2014. Les cas d’intoxication médicamenteuse volontaire ou d’intoxication non médicamenteuse seront exclus.

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 Description de la Sexualité des personnes âgées

BACHACOU Audrey - Directeur de thèse : Sophie BUCHER

Sujet déposé le : 04/03/2015

Contexte et justification du travail : Si vieillir ne signifie pas automatiquement être malade, la fréquence de survenue des troubles somatiques augmente avec l’âge. Ils enferment souvent la personne âgée dans un statut de malades, ce qui renforce chez l’individu la tendance à éteindre toute vie sexuelle. De plus, un certain nombre de sujets âgés craignent une aggravation d’une pathologie pré existante s’ils se livrent à une activité sexuelle. Le vieillissement physiologique altère de façon significative la sexualité. Objectif de cette thèse : Nous allons chercher à montrer dans notre travail s’il existe des facteurs exogènes influençant la sexualité des séniors.

 Méthode : L’étude S.AGES : il s’agit d’une étude de cohorte, regroupant des sujets de plus de 65 ans, non institutionnalisés, inclus par des médecins généralistes ; elle est non interventionnelle, française, réalisée en métropole, de avril 2009 à juin 2011. Les patients inclus étaient suivis tous les 6 mois pendant 3 ans. Les médecins ont pu inclure des patients dans 3 sous cohortes : patients diabétiques, patients avec une arythmie cardiaque ou patients avec des douleurs chroniques.

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 L’échographie au cabinet de médecine générale, permet-elle un diagnostic de certitude de thrombose veineuse profonde (TVP) plus rapide que les autres parcours de soins ?

WEBER Jean-Luc - Directeur de thèse : François RAINERI

Sujet déposé le : 05/03/2015

Contexte et justification du travail : L’augmentation du nombre de médecins généralistes avec une formation en échographie, des appareils de plus en plus abordables et performants ainsi que l’innocuité laissent prévoir l’échographie comme deuxième stéthoscope du médecin généraliste. La prise en charge de la TVP  est souvent ambulatoire et dépend fortement de l’échographie, l’examen de choix pour le diagnostic de certitude, pouvant être réalisée par le médecin généraliste formé. Les différents parcours de soins possibles peuvent résulter dans des diagnostics de certitude tardifs. Ceci implique une détérioration du pronostic par augmentation des récidives et des complications ou au contraire une prescription d’HBPM injustifiée pouvant exposer à des effets indésirables potentiellement graves.

Objectif de cette thèse : L’échographie au cabinet de médecine générale, permet-elle un diagnostic de certitude de thrombose veineuse profonde (TVP) plus rapide que les autres parcours de soins?

 Méthode : Etude épidémiologique rétrospective comparative multicentrique quantitative entre la prise en charge aux urgences du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière  de 300 suspicions de TVP et les suspicions de TVP dans des cabinets de médecine générale avec et sans échographie. Critère de jugement principal: Temps moyen entre l’admission et l’échographie,  dans chaque groupe.

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 Quels sont les facteurs associés à l'évaluation de l'âge physiologique par les médecins traitants de patients de plus de 65 ans suivis pour un diabète de type 2 ?

BARDELANG Solène - Directeur de thèse : Sophie BUCHER

Sujet déposé le : 05/03/2015

Contexte et justification du travail : Les changements physiologiques se produisent avec le vieillissement dans tous les systèmes d'organes. Ces changements avec l'âge ont des implications importantes pratiques pour la prise en charge des patients âgés. Cela implique une prise en charge médicale différente. Le diabète est une pathologie fréquente et en particulier chez les personnes âgées. Selon les nouvelles recommandations de l’HAS janvier 2013, l’objectif de l’HbA1c chez les personnes âgées s’appuie sur l’état de santé global. Or, s’il est facile de connaitre l'âge chronologique des patients, il est donc important d’évaluer leur réel état de santé global. Il serait intéressant de cibler des facteurs objectifs qui permettent l'évaluation subjective  la plus précise de l'âge physiologique des personnes âgées.

Objectif de cette thèse : Quels sont les facteurs associés à l'évaluation de l'âge physiologique par les médecins traitants de patients de plus de 65 ans suivis pour un diabète de type 2?

 Méthode : L’étude S.AGES est une cohorte, non interventionnelle, multicentrique, réalisée en France métropolitaine, des sujets de plus de 65 ans vivant en ambulatoire. Elle comporte 3 sous-cohortes : diabète de type 2, douleur chronique et fibrillation atriale. Le suivi tous les 6 mois pendant 3 ans. Cette étude a porté sur les patients à T0. Les médecins traitants ont participé à l’inclusion des patients de la sous-cohorte diabète de type 2 entre avril 2009 et juin 2011. Ils devaient recruter 3 à 10 patients lors d’une consultation ou d’une visite, dont 1/3 étaient âgés entre 65 et 75 et 2/3 avaient plus de 75 ans. Des variables d’intérêt ont été sélectionnées : sexe, âge, BMI, vie seul ou non, vie en foyer logement, nombre de passages d'aide à domicile, ALD, fonction cognitive avec le MMS, dépression avec le GDS, tabagisme, alcoolisme, maladies artérielles, cancer, insuffisance cardiaque, pathologies respiratoires, ACFA, parkinson,  nombres de chutes dans les douze derniers mois, pathologies locomotrices, polymédication (>6 médicaments). Une analyse bivariée avec l’âge physiologique ajusté aux variables d’intérêt et une analyse multivariée avec l’âge physiologique ajusté aux variables d’intérêt ont ensuite été menée avec le logiciel r.

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 Représentations des gestionnaires de cas de la Méthode et Actions pour l'Intégration des services d'aides et de soin sur la collaboration des médecins généralistes pour la gestion des cas difficiles en Île de France.

PEIGNOT Laurence - Directeur de thèse : François RAINERI

Sujet déposé le : 23/03/2015

Contexte et justification du travail : la MAIA ou Méthode et Actions pour l'Intégration des services d'aides et de soin dans le champ de l'Autonomie, a été mise en place il y a 3 ans environ, dans le cadre du plan Alzheimer. Elle a pour objectif de mobiliser l'ensemble des partenaires des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, pour simplifier le parcours des personnes en perte d'autonomie et de leurs aidants, sur un territoire donné. Le gestionnaire de cas vient en appui de la prise en charge des médecins traitants et est son interlocuteur auprès des professionnels s'occupant de la situation. A plusieurs reprises, les gestionnaires de cas de la MAIA ont décrit des difficultés de coopération avec les médecins traitant au sujet de patients dont ils avaient la charge. Ce type de prise en charge, qui vise à écarter le plus longtemps possible le patient de l'hôpital devrait se répandre dans les années à venir.

Objectif de cette thèse : Mettre en évidence les attentes, les représentations, les idées reçues , les leviers et les obstacles  selon les gestionnaires de cas, vis-à-vis des généralistes avec lesquels ils doivent coopérer, afin d'identifier et comprendre les acquis et les difficultés rencontrées et faire ressortir les points d'amélioration possible.

Méthode : Étude qualitative par entretiens semi structurés auprès des gestionnaires de cas de la MAIA dans le 94 et dans le 75 avec comme points principaux : mettre en relief les points positifs dans la coopération existante, les points négatifs, en essayant de comprendre ce qui est attendu du médecin traitant, les raisons de ces attentes, et essayer de voir si ces attentes sont compatibles et applicables avec la pratique de la médecine générale actuelle. Cela permettrait de mettre en évidence les difficultés liées au médecin traitant, qui pourraient être améliorées, celles qui sont dues aux croyances des gestionnaires de cas, et éventuellement voir quelles informations simples peuvent être données aux deux partis, afin d'améliorer la coopération entre les médecins généralistes et les structures d'aides à domicile.

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 Prise en charge des ulcères veineux en ville

BESSON Laurent - Directeur de thèse : Jeanne-Marie BUREAU

Sujet déposé le : 26/03/2015

Contexte et justification du travail : lors de mon stage chez le praticien ainsi que lors de mon stage en rééducation vasculaire à l’hôpital Corentin Celton  j’ai été surpris de la difficulté de la prise en charge des plaies chroniques et notamment en médecine de ville des ulcères veineux de jambe (UVJ).Cette dernière est une pathologie qui concerne essentiellement les personnes âgées et la démographie actuelle allant vers un vieillissement de la population française selon l’INSEE nécessite pour les futurs praticiens de savoir la prendre en charge de manière optimum. L’UVJ est une pathologie de par sa chronicité (récidive fréquente) très couteuse en temps et en argent .toute prise en charge inadéquate entraine de facto un retard de guérison donc  une diminution de qualité de vie ainsi q un surcout pour le patient et la société. Plusieurs études démontrent que la pratique des médecins généralistes est différente et n’est pas en accord avec les recommandations de bonnes pratiques actualisées. Ces praticiens estimaient leur connaissance insuffisante et la nécessité de se former sur le sujet. On peut donc s’interroger sur le contenu de la formation initiale concernant le traitement de l UVJ et de son insuffisance. Aucune étude sur le sujet concernant les internes de Paris-sud n’a été réalisée pour valider cette hypothèse.

Objectif de cette thèse : La formation initiale des futurs médecins généralistes permet-elle une prise en charge adéquate des ulcères veineux de jambe ?

Méthode : Utilisation d’un référentiel établi par la synthèse de 9 guidelines internationales les plus récentes. Sélection de la population cible : les internes de médecine générale et avoir réalisé le stage ambulatoire de niveau 1 pour appréhender la difficulté à prescrire les soins dans ce cas ( inclusion des internes de semestre 4,5,6 et plus ) et utilisation du questionnaire via internet.

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 Repérage de la fragilité chez le sujet âgé atteint de cancer en médecine générale

LONGELIN Coralie - Directeur de thèse : Frédéric PAMOUKDJIAN

Sujet déposé le : 02/04/2015

Contexte et justification du travail : En 2004, l’American Geriatric Society (AGS) a défini le concept de fragilité chez la personne âgée comme une « vulnérabilité excessive secondaire à un événement stresseur résultant d’une baisse des réserves fonctionnelles physiologiques compromettant ainsi la capacité de maintenir l’homéostasie ». Elle expose à quatre risques majeurs : mortalité précoce ; perte d’autonomie ; chutes traumatiques ; hospitalisation / institutionnalisation. La fragilité précède donc la dépendance et ses conséquences. La fragilité est cependant réversible permettant ainsi une intervention gériatrique ciblée au moyen d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS). Le repérage précoce de la fragilité est donc un enjeu majeur et particulièrement chez le sujet âgé atteint d’un cancer qui représente un événement stresseur à risque chez le sujet fragile. A ce jour, l’identification du sujet âgé fragile repose sur l’EGS qui est le « gold standard » mais dont les limites sont la consommation de temps (45 min-1h) et le coût. Ainsi de nombreux outils de dépistage de la fragilité en oncogériatrie ont été élaborés afin de guider les patients vers une EGS. En France, l’institut national du cancer (INCa) recommande le score G8 (au seuil de 14) comme outil de repérage de la fragilité des sujets âgés de 70 ans et plus atteints de cancer quelque soit son stade. Cet outil est simple, sensible (85%), rapide (4 min) reproductible et réalisable par n’importe quel soignant mais il manque de spécificité (65%). Or, depuis plusieurs années, il existe un intérêt grandissant pour la mesure de La vitesse de marche « au pas habituel » sur une courte distance comme repérage de la fragilité chez les sujets âgés ambulatoires au seuil de 1 m/s, car rapide, simple, reproductible et fiable. Cet outil est même recommandé par l’HAS 2013 en pratique de soins primaires.

Objectif de cette thèse : Evaluer les performances statistiques d’une vitesse de marche lente (< 1 m/s) dans la prédiction d’une EGS altérée. Recommander ce test en médecine de ville comme outil complémentaire de repérage simple de la fragilité chez les personnes âgées de 65 ans et plus non institutionnalisées atteintes de cancer afin de guider vers une EGS en oncogériatrie. Objectifs secondaires : Comparer les performances statistiques de la vitesse de marche au score G8 de référence. Description d’une population oncogériatrique hétérogène.

Méthode : Etude rétrospective monocentrique (hôpital Avicenne, Bobigny, 93) conduite entre novembre 2013 et février 2015. Cette étude incluait tous les patients âgés de 65 ans et plus, atteints d’un cancer prouvé histologiquement adressés en consultation d’oncogériatrie et ayant eu une EGS.

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 Acceptabilité et faisabilité d'un auto-prélèvement anal pour le dépistage de l'infection à HPV et du risque de cancer du canal anal chez les patients homosexuels masculins vivant avec le VIH

David GIANG PHAN - Directeur de thèse : Jade GHOSN

Sujet déposé le : 10/04/2015

Contexte et justification du travail : Le cancer anal est essentiellement de type carcinome épidermoïde survenant dans 85% des cas dans le canal anal et plus rarement au niveau de la marge anale (15% des cas). Les carcinomes non épidermoïdes de l'anus représentent 1 à 2% de l'ensemble des cancers anaux. Aux Etats-Unis, ces dernières décennies ont vu une augmentation significative de l'incidence de ce cancer en passant de 1,5 personnes en 1970 et près de 8 à 9 personnes/100 000 dans les années 2000. Cette augmentation d'incidence suit celle des infections sexuellement transmissibles (IST). Les principaux facteurs de risque du cancer du canal anal sont : les antécédents d’ IST (surtout à HPV), la pratique de la sodomie, les partenaires multiples, le tabagisme, et un antécédent du cancer du col de l'utérus chez la femme. La fréquence des infestations virales à Papillomavirus Humain (HPV) a également augmenté. Elle est actuellement estimée à environ 6% dans la population générale. Il est bien démontré que le HPV joue un rôle déterminant dans le développement des lésions intra épithéliales, des lésions bénignes susceptible de dégénérer comme des condylomes et des cancers génitaux chez la femme et celui de l'anus chez les deux sexes. Ce virus a un tropisme particulier pour l'épithélium épidermoïde en général. Les HPV ont été retrouvés dans 10 à 50% des cancers du canal anal selon les études réalisées. Les types 16, 18, 45 et 56 du virus HPV sont associés à un risque élevé dans l'apparition des lésions néoplasiques. Chez la Femme, l’infection par HPV augmente de 250 fois la probabilité de survenue d’un cancer du col utérin. Les rares travaux sur le cancer du canal anal réalisés à ce jour semblent montrer que le HPV de type 16 et 18 sont oncogènes. Les patients vivant avec le VIH ont une espérance de vie comparable à celle des personnes séronégatives en raison des progrès dans le domaine de la thérapeutique. Des études précédentes ont montré que l'incidence du cancer du canal anal est beaucoup plus élevée chez les homosexuels ayant des relations avec des hommes (HSH). Les hommes homosexuels ont 50 fois plus de risque de développer un cancer anal que les autres hommes. En effet, les rapports anaux avec partenaires multiples sont un facteur de risque majeur. De plus, l'infection par le VIH multiplie le risque de cancer anal par 60. Selon les recommandations les plus récentes (rapport MORLAT 2013), une consultation annuelle de proctologie est recommandée chez les HSH vivant avec le VIH au même titre que le suivi gynécologique pour rechercher un cancer du col de l'utérus avec un frottis annuel +/- colposcopie chez les femmes.La stratégie actuelle de dépistage par anuscopie se heurte à 2 obstacles majeurs qui limitent sa couverture et son efficacité : la faible offre de dépistage par des proctologues formés à l’Anuscopie Haute Résolution et une acceptabilité aléatoire des patients. Dans ce contexte, l'auto-prélèvement anal peut être une alternative intéressante.

Objectif de cette thèse : L’objectif principal de cette étude est de mettre en évidence les avantages et inconvénients tels que l’acceptabilité, la faisabilité et les résultats d'un auto-prélèvement anal pour le dépistage du cancer du canal anal chez les patients VIH homosexuels.

Méthode : Recrutement exhaustif sur une période (6 mois) chez les patients venant pour une Hospitalisation de Jour (HDJ) annuelle dans le cadre du suivi de leur maladie VIH au Centre de Diagnostic et de Thérapeutique du CHU Hôtel Dieu (service du Pr BLACHER).

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 Prise en charge des ulcères veineux en ville

Elizabeth ALACARAZ - Directeur de thèse : Charlotte Gorgiard

Sujet déposé le : 26/03/2015

Contexte et justification du travail : La consommation excessive d’alcool en France est un problème majeur de santé publique. Les données de la littérature se centraient jusqu’à présent sur les risques à long terme d’une consommation chronique d’alcool. Au cours des dernières années, on constate une évolution des modes de consommation avec l’émergence d’alcoolisations ponctuelles importantes et l’augmentation des épisodes d’ivresse aiguë chez les plus jeunes. Ces nouvelles pratiques entrainent des risques à court terme, en particulier d’accidents de la voie publique, mais également de violences subies et de rapports sexuels non désirés. Ce nouveau phénomène implique d’adapter les mesures de dépistage et de prévention. De nombreuses mesures de prévention concernant l’alcoolisation et la conduite automobile ont été développées avec notamment des campagnes publicitaires « chocs » de diffusion nationale. En revanche, aucune campagne de prévention à grande échelle n’aborde le problème du risque d’agression sexuelle en contexte d’alcoolisation aiguë. L’alcoolisation perturbe les capacités à évaluer et repérer une situation de danger, et diminue les aptitudes à se défendre face à une telle situation. La corrélation entre la consommation ponctuelle abusive d’alcool et la survenue d’agression sexuelle est clairement établie. Une ingestion préalable d’alcool par la victime, par l’agresseur, ou par les deux, est retrouvée dans plus de la moitié des cas d’agressions sexuelles. Eu égard au nombre croissant d'alcoolisations ponctuelles importantes chez les populations jeunes, et du lien entre consommation d'alcool et agression sexuelle, un dépistage systématique des consommations à risque pourrait réduire la fréquence des agressions sexuelles en contexte "festif". Ce problème ne concerne pas uniquement les personnes dépendantes de l’alcool mais touche de nombreux individus non dépendants qui se mettent en danger en consommant de manière ponctuelle de grandes quantités d’alcool (plus de 50% de la mortalité liée à l’alcool concerne des « non dépendants »). Le meilleur moyen de lutter contre ces consommations à risque est le repérage précoce des consommations ponctuelles à risque. Dépister les mésusages permettrait en effet de prévenir l’apparition des complications liées aux alcoolisations aiguës, dont les agressions sexuelles. Le médecin généraliste a un rôle essentiel à jouer dans ces stratégies de dépistage et de prévention primaire. La qualité de la relation médecin-patient ainsi que la fréquence des consultations place le médecin généraliste au premier plan des acteurs de la prévention des consommations d’alcool à risque, en diffusant une information à l’échelle individuelle.

Objectif de cette thèse : caractériser les évènements préalables à la survenue d’agressions sexuelles en contexte d’alcoolisation aiguë.

Méthode : Étude prospective mono centrique. Population : toute personne majeure examinée aux urgences médico-judiciaires de l’Hôtel Dieu pour agression sexuelle en contexte de prise d’alcool à partir du 1er janvier 2015. Données déclaratives recueillies par questionnaire anonyme, validé par une équipe multidisciplinaire de professionnels de santé (psychologue, médecin généraliste, médecin légiste, infirmière formée à la prise en charge des victimes d’agressions sexuelles)

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Syndrome de l’hémisphère mineur et serious game

BRUNET Fanny - Directeurs de thèse : Pierre Safar, Marika Urbanski

Sujet déposé le : 01/05/2015

Contexte et justification du travail : La négligence spatiale unilatérale et l’anosognosie sont deux syndromes neurologiques qui se manifestent fréquemment à la suite d’un accident vasculaire cérébral de l’hémisphère droit, c'est-à-dire non dominant pour le langage. On estime que 85% des patients porteurs d’une lésion hémisphérique droite après un accident vasculaire cérébral (AVC) présenteront une négligence spatiale unilatérale en phase aigue, tandis que l’anosognosie se retrouve dans 32% des cas (Azouvi et al., 2002 ; Pia et al., 2004). La négligence spatiale est la difficulté à détecter, à répondre ou à s’orienter vers des stimuli signifiants situés du coté opposé à une lésion cérébrale, ne pouvant être attribuée à un déficit sensoriel ou moteur (Rapcsak et al., 1989). L’anosognosie est définie comme l’altération de la capacité à reconnaitre la présence et la sévérité d’un déficit sensoriel, moteur ou cognitif (Antoine et al. 2004). En rééducation fonctionnelle, la négligence spatiale constitue un facteur prédictif de mauvais pronostic fonctionnel en termes de reprise de la marche (Held et al., 1975) et de gain d’autonomie à 6 mois (Denes et al., 1982). De même, l’anosognosie réduit le taux de récupération fonctionnelle et la probabilité de retrouver une autonomie satisfaisante dans les activités de la vie quotidienne (Gialanella et al. 2005 ; Maeshima et al. 1997 ; Appelros et al. 2002). Actuellement il existe plusieurs techniques de rééducation de la négligence mais aucune n’a montré sa supériorité par rapport aux autres. Quant à l’anosognosie, il n’existe pas de technique de rééducation en soi, bien qu’il ait été montré un effet bénéfique de la réalisation de vidéos montrées au patient (Besharati et al, 2014) ou de la prescription de traitement anti-dépresseur (Spalletta et al., 2006).  Le développement des nouvelles technologies et de la réalité virtuelle, en particulier les « serious games », qui combinent une implication locomotrice, sensorielle et cognitive, est peut-être une réponse complémentaire à la prise en charge de ces 2 syndromes. La réalité virtuelle a déjà été expérimentée essentiellement dans le domaine des tâches écologiques pour la rééducation de la négligence, mais seulement 2 études ont montré une réelle efficacité en terme d’amélioration de la négligence mais pas en terme de gain d’autonomie (Katz et al., 2005 ; Kim et al., 2011). Par contre, la réalité virtuelle n’a jamais été testée  pour améliorer la conscience des troubles par les patients (anosognosie).  Les serious game constituent une approche innovante des troubles cognitifs. La combinaison de sollicitations motrices, sensorielles, cognitives et sociales par « l’effet groupe » peut contribuer à la récupération de l’anosognosie et de la négligence spatiale. De plus, nous espérons favoriser la motivation et l’adhésion du patient au programme de rééducation. De plus, les soignants accéderont à des données non nominatives objectives pour caractériser, suivre l’évolution et partager les difficultés des patients. L’objectif de cette étude est d’évaluer la place que peut prendre le nouvel outil de rééducation que constitue le serious game «  Hammer and Planks » dans la prise en charge de la négligence et de l’anosognosie chez les patients ayant subi un AVC.

Objectif de cette thèse : les serious game peuvent-ils être une réponse complémentaire à la prise en charge du syndrome de l’hémisphère mineur ?

Méthode : Etude mono-centrique. Essai en simple aveugle, randomisé.

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 Evaluation du statut vaccinal contre le tétanos, de la vaccination antitétanique au service des urgences et du suivi en médecine de ville

CAHUZAC Camille - Directeur de thèse : ANDRIANJAFY Herinjatovo

Sujet déposé le : 10/05/2015

Contexte et justification du travail : Le schéma vaccinal anti tétanique fait l’objet de recommandations bien déterminées et décrites par le Haut Conseil de la Santé Publique.En France la vaccination anti tétanique est obligatoire selon le Code de Santé publique. Pourtant on constate en France entre 2008 et 2011, 36 cas de tétanos, concernant principalement des personnes âgées (86% ont 70 ans ou plus). Tous les cas étaient non ou mal vaccinés. Tous ces cas auraient pu être évités par une meilleure application du calendrier de vaccination antitétanique. Les données épidémiologiques concernant le tétanos en France montent que les cas résiduels affectent le plus souvent des personnes âgées non à jour de leurs vaccinations (moyenne d’âge 78 ans). La prévention du tétanos dans le cadre de la prise en charge d’une plaie potentiellement tétanigène fait l’objet jusqu’à ce jour de recommandations inscrites dans le Guide des vaccinations.

Objectif de cette thèse : Parmi les patients adultes qui ont reçu une dose de vaccination anti tétanique aux urgences de Longjumeau, quel sera le taux de suivi vaccinal, en médecine de ville, conforme aux recommandations ?

Méthode : Population : adultes de plus de 18 ans, passés aux urgences de Longjumeau avec une plaie ou un traumatisme ouvert tétanigène, jugés non à jour de leurs vaccins anti tétanique (patients jamais vaccinés ou patient pour qui le test rapide de détection des anticorps est négatif), ayant reçu une dose de vaccin anti tétanique aux urgences. Type d’étude : étude rétrospective sur 100 patients, mono centrique (Centre Hospitalier de Longjumeau).

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 Se faire soigner par un proche : quel est le vécu des familles de médecins généralistes ?

MUSSEAU Cécile - Directeur de thèse : COINDARD Guillaume

Sujet déposé le : 11/06/2015

Contexte et justification du travail : En devenant médecins nous devons régulièrement faire face à des sollicitations médicales de la part de nos proches (certificats de non contre-indication, vaccinations, conseils, renouvellements d’ordonnance etc.), et pourtant la question des soins médicaux prodigués par le médecin à des membres de sa famille n’est pas ou peu abordée au cours de nos études universitaires. Plusieurs études se sont intéressées à cette pratique médicale particulière, retrouvant que 100% des médecins avaient été sollicités (pour des demandes allant du conseil à la demande de suivi médical complet), 76% des médecins interrogés avaient soigné au moins une fois un proche, et 20% au moins étaient leurs médecins traitants déclarés. La question a également été abordée qualitativement, concernant le ressenti des médecins généralistes face aux demandes médicales de leurs proches. Cependant le point de vue réciproque, à savoir comment les familles des médecins vivent cette relation de soin, n’a pas encore, à ma connaissance, fait l’objet d’étude.

Objectif de cette thèse : Se faire soigner par un proche : quel est le vécu des familles de médecins généralistes ?

Méthode : Étude qualitative par entretiens individuels semi-structurés auprès de familles de médecins généralistes d’île de France.

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 Analyse du parcours de soins des patients hospitalisés présentant un (des) ulcère(s) veineux chronique(s) de jambe

BLAISE Benjamin - Directeur de thèse : Dr VOITEL Dorit

Sujet déposé le : 15/06/2015

Contexte et justification du travail : Les définitions fournies par la littérature définissent un ulcère de jambe comme une plaie chronique évoluant depuis plus de 4 à 6 semaines, située entre le genou et le pied. Un ulcère veineux pur est lié à une hyperpression veineuse ambulatoire, secondairement à des reflux dans les veines superficielles et/ou un reflux ou une obstruction dans les veines profondes et/ou une déficience de la pompe musculaire du mollet  pour laquelle il n’existe pas de participation artérielle. La prévalence des ulcères ouverts à prédominance veineuse en population générale est comprise entre 0,045% et 0,63%. Elle va en augmentation avec l’âge. La maladie est plus fréquente chez les femmes. Selon les recommandations de l’HAS sur les ulcères veineux des membres inférieurs si le diagnostic est correctement posé, si les soins locaux sont correctement réalisés et s’ils sont couplés à une contention veineuse adaptée, la cicatrisation totale de l’ulcère intervient en 6 à 9 mois. Or actuellement un nombre non négligeable de patients sont hospitalisés pour prise en charge d’ulcère veineux chronique de jambe datant de plus de 9 mois.

Objectif de cette thèse : Pourquoi certains patients présentant des UVJ sont-ils hospitalisés sachant que d’après les recommandations de l’HAS, un UVJ guérit en 6 à 9 mois ? Peut-on identifier des groupes de patients ? Certaines hospitalisations sont-elles évitables ? 

Méthode : Etude rétrospective et qualitative.

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 Pourquoi le stérilet n’est-il pas plus utilisé?

ALLARD Perrine - Directeur de thèse : Patrice MARIE

Sujet déposé le : 15/06/2015

Contexte et justification du travail : chez les Françaises, la pratique contraceptive est très largement répandue. Les données du dernier Baromètre santé montraient qu’en 2010, seules 7,7% des femmes de 15 à 49 ans à risque de grossesse non prévue déclaraient ne pas utiliser de moyen de contraception. Le rapport de l’IGAS, en 2009, relevait une « norme contraceptive » : le préservatif, souvent en association avec la pilule, était utilisé en début de vie sexuelle ; la pilule était le plus souvent utilisée dès qu’une relation de couple stable s’installait et le stérilet était employé chez les femmes plus âgées qui avaient déjà des enfants. Actuellement, deux constats peuvent être faits : d’une part l’efficacité de la contraception orale est largement liée à une observance régulière (les deux-tiers des grossesses non prévues surviennent chez des femmes utilisant une contraception), d’autre part les connaissances des patientes sur le maniement de la pilule sont très faibles et le peu qu’elles savent, elles ne le mettent pas en pratique ce qui traduit bien un manque de confiance dans leurs connaissances. Les conseils répétés, les campagnes d’information, les petites cartes de l’INPES, tous ces outils utilisés depuis des années semblent un échec. Le second constat, paradoxal, c’est qu’elles sont, malgré tout, satisfaites de ce traitement. La pilule les rassure. Elles l’utilisent mal, mais il semble que cela ne les inquiète pas, qu’il y aura toujours une solution. La contraception d’urgence, d’abord, mais elles ne savent pas l’utiliser non plus, et en dernier recours, l’IVG. La DREES en juin 2014 évoquaient une augmentation de près de 5% du nombre d'avortements. L’IVG n’est donc pas un évènement exceptionnel, mais constitue actuellement une composante structurelle de la vie sexuelle et reproductive des femmes et doit être prise en compte en tant que telle. Le développement de méthodes contraceptives installées pour plusieurs années comme l’implant ou le stérilet qui apportent une sécurité contraceptive plus importante puisque non dépendante du facteur comportement humain devraient apporter une solution mais bien des réticences restent à surmonter tant du côté des patients que du côté des médecins.

Objectif de cette thèse : Pourquoi les patientes utilisent si peu le stérilet alors qu’elles prennent des risques de grossesse non désirées en utilisant mal leur pilule ? Qui sont ces patientes ? Pourquoi  la pilule a-t-elle tant les faveurs des femmes alors qu’elles l’utilisent mal ?

Méthode : Etude prospective effectuée en cabinet de médecine générale.

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 Etat du suivi des recommandations sur l’angine en 2015

BOURGUIGNON D’HERBIGNY Anaïs - Directeur de thèse : Dr V. FOURESTIE

Sujet déposé le : 15/06/2015

Contexte et justification du travail : L’angine est une pathologie très fréquente chez l’adulte donnant souvent lieu à une prescription d’antibiotiques. Il existe de nombreuses recommandations pour son traitement. En France, les principales sont celles de l’ANSM 2005 et de la SPILF 2011, ces dernières n’étant pas validées par la HAS. Des enquêtes récentes d’observance de ces recommandations par les médecins généralistes ont montré un pourcentage de suivi d’environ 50 % et un taux de prescription d’antibiotiques pour l’angine évalué à 66%, alors même que les étiologies virales sont de l’ordre de 60 à 90 % des cas et que le streptocoque beta hémolytique du groupe A ne représente que 10 à 25 % des angines chez l’adulte. Plusieurs raisons ont été rapportées dans la littérature pour expliquer l’écart entre les pratiques observées et les recommandations.

Objectif de cette thèse : En 2015, les recommandations diagnostiques et thérapeutiques sur l’angine sont-elles suivies par les médecins généralistes? Quelles sont les raisons motivant le suivi ou le non-suivi de ces recommandations ?

Méthode : Etude d’évaluation des pratiques professionnelles par questionnaire.